Диагностика и дифференциальная диагностика менингитов туберкулезной и нетуберкулезной этиологии

Резюме

Своевременная диагностика и дифференциальная диагностика туберкулезного менингита по сей день остается сложной, так как проблема поздней диагностики и, как следствие, несвоевременное начало адекватной терапии приводят к неблагоприятным исходам в виде инвалидности или смерти больного. Поэтому совершенствование методов диагностики и дифференциальной диагностики туберкулезного менингита остается актуальными задачами фтизиатрии.

Ключевые слова: менингиты туберкулезной и нетуберкулезной этиологии, алгоритм, тактика врача, обязательные методы исследования.

Несмотря на позитивный характер снижения показателей общей заболеваемости, заболеваемости детей и подростков, особое внимание в республике и в нашей области уделяется вопросу регистрации запущенных и тяжелых форм туберкулеза, в том числе туберкулезного менингита, как тонких индикаторов эпидемиологической ситуации в целом.

Туберкулез мозговых оболочек (туберкулезный менингит) по сей день остается наиболее тяжелой формой туберкулеза. Несмотря на успехи современной антибактериальной терапии, эффективность лечения туберкулезного менингита в значительной степени зависит от своевременности установления диагноза. При позднем выявлении высокими остаются показатели смертности и инвалидизации больных от менингита [1, 2, 3].

Туберкулезный менингит - преимущественно вторичное туберкулезное поражение (воспаление) оболочек (мягкой, паутинной и меньше твердой), возникающее у больных с различными, чаще активными и распространенными, формами туберкулеза.

В доантибактериальный период туберкулезный менингит был преимущественно заболеванием детского возраста. Удельный вес его среди впервые заболевших туберкулезом детей достигал 26-37 %. В настоящее время у детей с вновь выявленным туберкулезом он составляет 0,86 %, а у взрослых 0,13 %.

Снижение заболеваемости туберкулезным менингитом в нашей стране достигнуто благодаря применению вакцинации и ревакцинации БЦЖ у детей и подростков, проведению химиопрофилактики у лиц из групп риска заболевания туберкулезом и успехом химиотерапии всех форм туберкулеза у детей и взрослых.

В диагностике туберкулеза мозговых оболочек выделение микобактерии туберкулеза из ликвора методом посева является золотым стандартом. Но, поданным некоторых авторов, диагноз бактериологический подтверждается в пределах 8% и 27% случаях и посевом до 60% случаев [4, 5]. Данные результаты поступают к врачам на 2-3 месяце госпитализации, т.е. бактериологическое исследование только лишь может подтвердить диагноз туберкулезного менингита.

В настоящее время диагноз туберкулеза мозговых оболочек устанавливается на основании следующих признаков: 1) наличие туберкулезного контакта или перенесенного в прошлом туберкулеза; 2) характерного ликворного синдрома и постепенного циклического развития заболевания.

Однако, вариабельность клинической картины, обусловленная предшествующей неадекватной неспецифической и специфической терапией, увеличение доли изолированного туберкулезного менингита,

отсутствие, в некоторых случаях, типичного ликворного синдрома и четного единообразного подхода к диагностике, затрудняют своевременность установления диагноза и лечения. Предлагаю диагностический алгоритм тактики врача при дифференциальной диагностике менингитов туберкулезной и неспецифической этиологии.

130

Больной с подозрением на туберкулезный менингит с жалобами в анамнезе:

головные боли, тошнота, рвота; раздражительность; слабость; повышенная утомляемость; общее недомогание; повышение температуры.

I этап- диагностическая тактика: 1) спинномозговая пункция; 2) трехкратный сбор мокроты.

  1. этап-применение обязательных методов исследования на туберкулез:
  2. микроскопия спинномозговой жидкости из осадка и мокроты на МБТ либо в условиях лаборатории ПМСП, либо в противотуберкулезном учреждении региона;
  3. культуральное исследование спинномозговой жидкости и мокроты на питательной среде

Левенштейна-Йенсена в противотуберкулезном учреждении региона, традиционным или методом «БАКТЕК» с тестом на лекарственную чувствительность (ТЛЧ);

  1. проведение обзорной рентгенографии или компьютерной томографии легких;
  2. этап - применение дополнительных методов при отрицательных результатах микроскопического, бактериологического исследования:
  3. выяснение анамнеза о перенесенном ранее туберкулезе;
  4. биологическая проба, то есть заражение морской свинки или белой мыши пунктатом из спинномозгового канала с подведением результатов через 25-30 дней при ревизии органов грудной и брюшной полости на туберкулезные изменения (где есть лаборатория);
  5. компьютерная или ядерная магнитно-резонансная томография головного мозга;
  6. проведение ИФА спинномозговой жидкости и крови. Положительный результат косвенно указывает на туберкулез;
  7. проведение ПЦР спинномозговой жидкости и крови. Положительный результат косвенно указывает на туберкулез.

IV этап - при отсутствии косвенных признаков туберкулеза проведение этиотропной (противовирусной и антибактериальной) терапии:

  1. при улучшении состояния больного диагноз туберкулез исключается;
  2. при ухудшении состояния больного направляется к фтизиатру;
  3. врач-фтизиатр проводит противотуберкулезную терапию препаратами первого или второго ряда по результатам ТЛЧ.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Береснева P.O., Косарева О.А. /IV (XIV съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров: Тез. докл. - М., Йошкар-Ола, 1999.- С. 178.
  2. Береснева Р.С., Косарева О.А. /IV (XIV) съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров: Тез. докл. - М., Йошкар-Ола, 1999. - С. 178.
  3. Береснева P.O., Косарева О.А. //Туберкулез и экология.-1995.- 4.-С. 56-58.
  4. Ahnja Y.K., Mohan K.K., Prasad R. //Int.J. Tub. Zung Dis.-1994.-V.75.-P.149-152.
  5. Caws M., Wilson S.M., Clongh C., //LCliaMicroliol. - 2000. -V. 38(9) - P. 3150-3155.
Год: 2013
Город: Шымкент
Категория: Медицина