Особенности поражения центральной нервной системы при системной красной волчанке

АННОТАЦИЯ

Системная красная волчанка - системное аутоиммунное заболевание с развитием иммуновос- палительного повреждения тканей и внутренних органов. Неврологические симптомы от легких невротических до тяжелых энцефаломиелополиневропатий встречаются от 25 до 75% случаев. Неврологические нарушения часто являются первыми и единственными признаками системной красной волчанки. Прогностически неблагоприятным признаком считается если в дебюте заболевания в патологический процесс вовлекается нервная система. Для ранней диагностики нейролюпуса целесообразно проведение консультации невролога.

Ключевые слова: системная красная волчанка, нейролюпус, поражение центральной нервной системы, поражение периферической нервной системы, нейроэндокринная система, иммунная система.

Системная красная волчанка (СКВ) - системное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся гиперпродукцией органонеспецифических аутоантител к различным компонентам клеточного ядра с развитием иммуновоспалительного повреждения тканей и внутренних органов [1].

Заболеваемость СКВ в популяции колеблется от 4 до 250 на 100 тыс. населения [1]. Пик заболеваемости приходится на 15-30 лет. Женщины страдают в 8-10 раз чаще мужчин. СКВ часто развивается у женщин фертильного возраста в связи с гормональными перестройками организма (во время полового созревания, во время беременности и в послеродовом периоде). В связи с нетрудоспособностью при СКВ наблюдается постоянная тенденция роста социально-экономических потерь. Смертность при СКВ в 3 раза выше, чем в популяции. При СКВ в патологический процесс вовлекаются все органы и ткани, что и определяет многообразие проявлений и вариантов течения болезни. Вариабельность клинической симптоматики нередко вызывает диагностические трудности.

Поражение нервной системы при СКВ в настоящее время достаточно изучены. Литературные данные свидетельствуют о том, что аутоиммунные процессы осуществляют информационный обмен между нейроэндокринной и иммунной системами, главную роль играют аутоантитела к гормонам, медиаторам и их рецепторам. В иммунокомпетентных клетках происходит синтез нейропептидов, а в клетках нейроэндокринной системы синтезируются лимфокины и монокины. Иммунокомпетентные клетки и их медиаторы могут влиять на функцию центральной нервной системы (ЦНС) по принципу нейроиммуномодуляции. Влияние иммунной и нервной систем друг на друга реализуется через рецепторные структуры клеток, взаимодействие которых создает связи «рецептор-рецептор» и таким образом организует молекулярный механизм совместной работы обеих систем. Функционирование клеток и сигнальная информация обеспечиваются медиаторами и нейротрансмиттерами в обеих системах, между нервной и иммунной системой происходит взаимообмен информацией с помощью цитокинов, стероидов и нейропептидов [2,3].

При аутоиммунной агрессии различные антигены нервной ткани выступают в качестве мишеней (миелин, ассоциированный с гликопротеином, ганглиозиды, белок ядер нейрональных клеток) [4]. Так, мишеневидные антигены при нейролюпусе представлены антигенами нейрональной ткани, рибосомальным Р-белком, рДНК, малым ядерным рибонуклеопротеидом. Поражение ЦНС обусловлено сосудистой патологией, к которой относят васкулопатию, тромбозы, истинные васкулиты, инфаркты и геморрагии [5]. В цереброспинальной жидкости обнаруживаются антинейрональные антитела.

Неврологические симптомы разной степени выраженности от легких невротических до тяжелых энцефаломиелополиневропатий встречаются от 25 до 75% случаев [6,7]. Неврологические нарушения [6,7] часто являются первыми и достаточно долго единственными признаками СКВ. Прогностически неблагоприятным признаком считается если в дебюте заболевания в патологический процесс вовлекается нервная система.

Неврологические синдромы включены в классификационные критерии СКВ, опубликованные Американской коллегией ревматологии. В диагностических критериях неврологические поражения представлены в виде судорог, психозов. У большинства больных СКВ имеет место органическое поражение нервной системы. Судорожные припадки встречаются в виде больших, малых, по типу височной эпилепсии, а также гиперкинезы. При ЦНС-люпусе имеет место головная боль типа мигрени, устойчивая к анальгетикам, но отвечающая на лечение глюкокортикостероидами. Параличи черепных нервов сопровождаются офтальмоплегией, мозжечковыми и пирамидными симптомами и нистагмом. Имеют место зрительные нарушения, преходящие нарушения мозгового кровообращения. Острый поперечный миелит встречается редко и имеет неблагоприятный прогноз. Психические синдромы разнообразны и характеризуются аффективными, органическими мозговыми или шизофреноподобными проявлениями [8,9].

Поражение периферической нервной системы (ПНС) клинически проявляется полиневропатией, а сочетанное поражение ЦНС и ПНС проявляется в виде энцефаломиелополиневропатий и энцефалополиневропатий. В большинстве случаев у больных СКВ наблюдается поражение вегетативной нервной системы, проявляющееся цефалгическим синдромом, «паническими атаками» и периферической (синдром Рейно) ангиодистонией.

Данные научной работы А.С. Новицкой показывают, что наиболее частыми клиническими вариантами, характеризующие вовлечение нервной системы при СКВ являются: астенический (76,5%), цефалгический (54,8%), депрессивный (42,1%), вестибулярный (41,9%) и эпилептический (18,7%) синдромы. У 19,3% больных СКВ развиваются острые нарушения мозгового кровообращения. Редко встречаются миастенический синдром, хорея и полинейропатия.

Клинические проявления при хроническом течении заболевания, такие как упорная головная боль, нарушение сна, астения, прогрессирующее снижение памяти нередко, расцениваются как функциональные и больные не получают должного лечения (Близнюк О. И., 1990, Пизова Н. В., 1998).

Особенностями головной боли является приступообразный характер цефалгий, возникновение их в утренние часы, сочетание головной боли с головокружением, снижением памяти (краткосрочной) и нарушениями сна. Кохлео-вестибулярный синдром проявляется приступами несистемного головокружения, чаще связанного с переменой положения тела или поворотами головы, сопровождающиеся шумом или «треском» в ушах, неустойчивая, шаткая походка. Согласно данных научной работы Н.П. Шилкиной, судорожный синдром чаще встречается у мужчин (60%), возникает как в дебюте заболевания, так и в течение первого года после развития неврологических нарушений, таких как инсульт и менингоэнцефалит.

Наиболее частым вариантом цереброваскулярных нарушений являются транзиторные ишемические атаки в каротидном (джексоновские эпилептические припадки, пирамидные симптомы, нарушения речи) и/или вертебро-базилярном (головокружения, нистагм, диплопия, тошнота, рвота) бассейнах. Инсульты возникают реже и, как правило, вызваны вторичными патогенетическими механизмами (наличие антифосфолипидных антител (аФЛ), уремия, артериальная гипертензия). При высокой активности СКВ развивается синдром псевдоопухоли мозга (внутричерепная гипертензия без очагового неврологического дефицита), с диффузными головными болями, тошнотой, рвотой, головокружением,заторможенностью. Эпилептические припадки (генерализованные судорожные, генерализованные бессудорожные, фокальные) наблюдаются у 20-50% больных, обычно в период обострения, но могут на несколько лет предшествовать развернутой картине СКВ. Среди двигательных синдромов экстрапирамидного генеза выделяют хорею, развивающуюся у 1-4% больных, обычно молодого возраста. Миелопатия встречается менее чем в 1% случаев; обусловлена активным заболеванием и наличием аФЛ (за счет ишемического некроза и демиелинизации волокон спинного мозга) или носит вторичный характер (компрессионные переломы позвонков, туберкулез, вирусная инфекция).

Частота периферических невропатий при СКВ варьирует от 2 до 21%. Клинические признаки невропатий обычно нарастают постепенно, на фоне активных проявлений заболевания, редко встречаются в дебюте. Нечастым, но тяжелым проявлением является неврит зрительного нерва, возникновение которого следует заподозрить при резком одно- или двустороннем снижении остроты зрения, полной слепоте, болях в области глазного яблока. Диагноз подтверждается при офтальмологический осмотре, позволяющем также исключить тромбоз сосудов сетчатки.

Психические, нервно-психические и поведенческие проблемы свойственны 10-80% больных СКВ. Психотические состояния описываются у 30-50% больных и включают дезориентацию, зрительные и слуховые галлюцинации, явления аутизма и паранойяльную симптоматику. Острые психозы развиваются на фоне основного заболевания, полностью обратимы, но достаточно тяжелы по течению. Важное значение для постановки диагноза,оценки активности заболевания и определения прогноза имеют лабораторные показатели. Большое значение придается выявлению антител к двуспиральной ДНК, высокие титры которых являются критерием диагноза и отражением активности СКВ. В 95% случаев выявляются антинуклеарные антитела.

В последние годы в диагностике поражений нервной системы широко применяются методы нейровизуализации: компьютерная, магнитно-резонансная и позитронно-эмиссионная компьютерная томография мозга. По данным нейрорентгенологических исследований, патология нервной системы выявляется и у пациентов без явных клинических симптомов, что может свидетельствовать о субклиническом течении церебрального патологического процесса (Близнюк О.И., 1990). Однако, исследование ЦНС бывает информативно лишь в 30% случаев (Иванова М. М., 2001). Из-за широкого спектра неврологических расстройств, отсутствия четких критериев и неинвазивных инструментальных тестов диагностика поражения нервной системы при СКВ затруднена.

Таким образом, для СКВ характерны «стертые» клинические проявления поражения нервной системы, такие как головные боли, вестибулярный синдром, снижение настроения, общая астения. В большинстве случаев эти симптомы выявляются у больных с низкой степенью лабораторной активности и хроническим вариантом течения заболевания. В связи с чем, для диагностики ранних признаков нейролюпуса и предотвращения тяжелых неврологических осложнений всем больным СКВ целесообразно проведение консультации невролога.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Клюквина Н.Г. Ревматология: национальное руководство. - Под ред. Насонова Е.Л., Насоновой В.А. - М.:ГЭОТАР-Медиа. - 2008.- 419с.
  2. Марова Е. И. (ред.). Нейроэндокринология. Ярославль: Диа-пресс;- 1999.
  3. Stenberg E. M. Neuroendocrine regulation of autoimmune / inflammatory diseases // J. Endocrinol. 2001; 169 (3): 429-435.
  4. Мотовилов А. А., Травина И. В., Проказова Н.В. и др. Антитела к нейтральным гликосфинголипидам и ганглиозидам у больных системной красной волчанкой с поражением центральной нервной системы // Клин. ревматол. 1995; 1: 36-38.
  5. Иванова М.М. ЦНС-люпус: проблемы и достижения (результаты 10-летнего клинико инструментального исследования) // Тер. арх. 2001; 5: 25-29.
  6. Справочник по ревматологии / Под ред. В.А. Насоновой. — Москва: Медицина. 1995. - 272 с.
  7. Textbook of Internal Medicine / Ed.: W.W. Kelley. — Philadelphia: J.B. Lippincott Co., 1992. - 3408 p.
  8. Лисицина Т. А., Вельтищев Д. Ю., Серавина О. Ф. и др. Варианты психических нарушений у больных системной красной волчанкой//Научно-практ. ревматол. 2008; 4:21-27.
  9. Nived O., Sturfelt G., Liang M. H., De Pablo P. The ACR nomenclature for CNS lupus revisited // Lupus. 2003; 12: 872-876.
Год: 2013
Город: Шымкент
Категория: Медицина