АННОТАЦИЯ
Заболевания, одним из основных проявлений которых является разрушение миелина, относятся к наиболее актуальным проблемам клинической медицины, преимущественно неврологии.
Ключевые слова: нервная система, рассеянный склероз, МРТ, КТ, методы лечения.
В последние годы наблюдается отчетливое увеличение числа случаев заболеваний, сопровождающихся повреждением миелина. Миелин - особый вид клеточной мембраны, окружающей отростки нервных клеток, в основном аксоны, в центральной (ЦНС) и периферической нервной системе (ПНС). Основные функции миелина: питание аксона, изоляция и ускорение проведения нервного импульса, а также опорная и барьерная функции [1]. Одной из биохимических характеристик, которая отличает миелин от других биологических мембран, является высокое соотношение липид / белок. Белки составляют от 25 до 30 % массы сухого вещества миелиновой оболочки. Они бывают двух видов: белки, расположенные на поверхности, и белки, погруженные в липидные слои или пронизывающие мембрану насквозь.
Основной белок миелина (ОБМ), протеолипидный белок (ПЛП), миелинассоциированный гликопротеин (МАГ) составляют до 80 % массы белка. Они выполняют структурную, стабилизирующую, транспортную функции, обладают выраженными иммуногенными и энцефалитогенными свойствами. Основной белок миелина и миелинассоциированный гликопротеин - наиболее иммуногенные и энцефалитогенные белки миелина - представлены не только в ЦНС, но и в ПНС [2]. Разрушение миелина является универсальным механизмом реакции нервной ткани на повреждение. Болезни миелина подразделяются на две основные группы - миелинопатии и миелинокластии. Миелинопатии связаны с биохимическим дефектом строения миелина, как правило, генетически обусловленным. В основе миелинокластических (или демиелинизирующих) заболеваний лежит разрушение нормально синтезированного миелина под влиянием различных воздействий, как внешних, так и внутренних. Подразделение на эти две группы весьма условно, так как первые клинические проявления миелинопатий могут быть связаны с воздействием различных внешних факторов, а миелинокластии вероятнее всего развиваются у предрасположенных лиц [1].
Наиболее распространенное заболевание из всей группы болезней миелина - рассеянный склероз. Именно с этим заболеванием приходится наиболее часто проводить дифференциальную диагностику. Рассеянный склероз (РС) относится к группе демиелинизирующих заболеваний центральной нервной системы и проявляется очаговой или диссеминированной деструкцией миелиновых оболочек нервных стволов в сочетании с воспалительной реакцией. Общепринято, что РС - мультифакториальное заболевание, развитие которого обусловлено взаимодействием факторов внешней среды (вируса и географических факторов) и наследственной предрасположенности, реализуемой полигенной системой, включающей особенности иммунного ответа и определенного типа метаболизма. Патогенез РС складывается из комплекса иммунопатологических и патохимических реакций, развивающихся в нервной системе. Считается, что иммунные процессы индуцируются антигенными структурами ЦНС и, прежде всего, основным белком миелина и гликопротеином миелина - макромолекулами олигодендроцита. Иммунологические изменения при РС проявляются отклонениями клеточного и гуморального характера.
Со стороны клеточной реактивности определяются: снижение содержания цитотоксических Т-клеток супрессоров, подавление Т-клеточного ответа на митогены, невысокий потенциал NK-клеток и изменение продукции интерферонов, увеличение цитотоксичности мононуклеарных клеток, изменения в системе интерлейкинов. В очагах воспаления начинают продуцироваться миелиновые антитела, концентрация которых быстро возрастает за счет системно образующихся антител, проникающих через ГЭБ. Начинается процесс демиелинизации и гибели олигоденроцитов, который прогрессирует вследствие активации системы комплемента и макрофагов / микроглии. Макрофаги являются дополнительным источником комплемента, медиаторов воспаления, включая кислородные радикалы, эйкозаноиды, ФНО-а. Часть медиаторов и цитотоксических факторов выделяется активированными клетками глии, дополнительно повреждая миелин и олигодендроциты. Стимулируются клетки воспаления, усугубляющие процесс демиелинизации [4]. У большинства больных РС начинается в возрасте от 20 до 60 лет.
Однако, все чаще сообщают о случаях клинического начала у детей и взрослых старше 60 лет. Среди больных наблюдается преобладание женщин. В связи с тем, что основной мишенью патогенных факторов является миелин ЦНС, симптоматика РС обусловлена, прежде всего, поражением проводящих путей головного и спинного мозга. Клинические проявления можно распределить на семь основных групп. Наиболее часто отмечаются симптомы поражения пирамидного пути. В зависимости от локализации очага могут наблюдаться парапарезы, реже монопарезы и гемипарез. Верхние конечности, как правило, страдают реже или вовлекаются в процесс на более поздних этапах. Парезы всегда сопровождаются патологическими пирамидными знаками, повышением глубоких рефлексов и снижением поверхностных брюшных рефлексов. Центральные параличи сопровождаются различными изменениями тонуса - чаще спастикой, реже гипотонией или дистонией.
Значительное место в клинической картине имеют симптомы поражения проводников мозжечка. Выявляются статическая и динамическая атаксия, дисметрия, гиперметрия, асинергия, интенционное дрожание и мимопопадание при пальценосовой и пяточно-коленной пробах, скандированная речь и макрография. В тяжелых случаях дрожание рук, головы и туловища может выявляться и в покое, приобретая характер тяжелого гиперкинеза (титубация).Эти формы обозначаются как гиперкинетические варианты РС. Симптомы поражения черепных нервов отмечают более чем у половины больных. Наиболее часто наблюдается поражение глазодвигательного, тройничного, отводящего и лицевого нервов, реже - бульбарной группы нервов. Наиболее частым симптомом поражения мозгового ствола являются глазодвигательные нарушения; исключительно характерным для РС является синдром межъядерной офтальмоплегии, связанный с очагами демиелинизации в волокнах медиального продольного пучка. Часто встречается горизонтальный нистагм. Характерно развитие повторных ретробульбарных невритов. Почти постоянно имеется побледнение височных половин дисков зрительных нервов. Этот симптом указывает на поражение папилломакулярного пучка.
Характерны изменения глубокой и поверхностной чувствительности. Часто возникают нарушения функции тазовых органов. Психические изменения при РС включают как снижение интеллекта, так и нарушения поведения, а также депрессивные проявления. Особого внимания требуют так называемые специфичные для РС синдромы. Большинство из них не имеют самостоятельной диагностической ценности, но при проведении дифференциального диагноза являются аргументом в пользу демиелинизирующего характера процесса. Наиболее распространенный синдром «клинического расщепления», связанный с сочетанием у одного больного симптомов поражения различных проводниковых систем ЦНС на разных уровнях; синдром «непостоянства клинических симптомов», отражающий зависимость скорости проведения нервного импульса по демиелинизированному волокну от различных показателей гомеостаза, что приводит к колебаниям
выраженности каждого симптома (например, симптом «горячей ванны» - ухудшение состояния больного при повышении температуры тела, что также связано с замедлением проведения импульса по
демиелинизированному волокну).
В настоящее время выделяют четыре основных варианта течения РС. Ремиттирующее течение. Характеризуется полным или неполным восстановлением функций в периоды между обострениями и
отсутствием нарастания симптомов в периоды ремиссий (75-85 % больных). Первично-прогредиентное
течение. Характеризуется прогрессированием заболевания с самого начала с временной стабилизацией. Среди больных с этим типом заболевания преобладают мужчины и больные более старшего возраста. Отмечается у 10 % больных. Вторично-прогредиентное течение. Первоначально ремиттирующее течение сменяется прогрессированием с развитием обострений или без них и минимальными ремиссиями. Прогрессирующее течение с обострениями. Характеризуется прогрессированием с начала болезни, на фоне которого в дальнейшем возникают обострения. Встречается в 6 % случаев.
Диагностика основана, прежде всего, на клинических данных и данных анамнеза, указывающих на симптомы поражения ЦНС, «рассеянные» во времени и по локализации. Пока нет специфического для РС теста, за исключением своеобразного клинического течения заболевания и типичных патоморфологических изменений. Наиболее информативной для диагностики многоочагового процесса в мозге («диссеминацией в месте») является магнитно-резонансная томография (МРТ). Высокая информативность и чувствительность МРТ для выявления очагов демиелинизации при РС была показана во многих исследованиях, однако эти изменения не являются специфичными для РС и могут наблюдаться при других заболеваниях нервной системы [6]. Тяжесть состояния больных c разными клиническими формами и типами течения РС можно объективно оценить методом математически-статистической обработки неврологических функций в баллах с использованием неврологических шкал: шкала DSS Куртцке (Disability Status Scale, 1981); шкала EDSS Куртцке (Expanded Disability Status Scale, 1983); шкала FS Куртцке (Functional Systems, 1989); шкала NRS (Neurological Rating Scale, Sipe J. Et al., 1984).
Балльная система оценки неврологических функций дает возможность определить биосоциаль-ный потенциал больного с РС, степень выраженности обострений и инвалидности. РС на сегодняшний день является неизлечимым заболеванием. Стратегическая цель при лечении больного РС - предотвра-тить нарастание инвалидизации. Основными задачами терапии являются профилактика обострений, купирование их и проведение симптоматической терапии. Средства превентивной терапии (или модифицирующей) снижают частоту обострений. К препаратам этого ряда относятся бета-интерфероны и глатирамера ацетат. При лечении интерферонами наиболее существенно частота обострений снижается на 2-й год лечения, то есть со временем происходит накопление эффективности препарата.
С целью купирования обострений применяется гормональная пульс-терапия. Большинство обострений совпадает по времени с образованием новых активных очагов демиелинизации, выявляемых при МРТ- исследовании в головном и спинном мозге, что свидетельствует о новой волне воспаления. Применение высоких доз глюкокортикостероидов ускоряет их исчезновение. Однако после прекращения гормональной терапии может наблюдаться новая вспышка активности болезни, что также отражают данные МРТ. Наиболее частыми побочными эффектами являются бессонница и легкая эйфория, тревога, увеличение аппетита, тошнота, желудочно-кишечные расстройства, головные боли, миалгия. У больных с острыми, тяжелыми атаками РС, не поддающимися воздействию кортикостероидной терапии, значительное улучшение состояния может вызвать проведение плазмафереза. Его можно комбинировать с гормональной и другой иммуносупрессорной терапией.
В дебюте РС необходимо проводить дифференциальную диагностику с острым рассеянным энцефаломиелитом(ОРЭМ). Острый рассеянный энцефаломиелит - острое аутоиммунное демиелинизи-рующее заболевание ЦНС, возникающее после перенесенной вирусной (реже бактериальной или микоплазменной) инфекции или иммунизации. Течение, как правило, монофазное, в редких случаях - прогрессирующее. Основным признаком заболевания является демиелинизация, особенно выраженная вокруг мелких и средних вен. Как правило, выделить возбудитель из пораженных отделов нервной системы не удается. Большинство параинфекционных неврологических осложнений опосредованы иммунологически [6]. ОРЭМ в (в отличие от РС) - однофазное заболевание. Острое развитие рассеянной неврологической симптоматики, обусловленной одновременным или постепенным поражением спинного мозга, больших полушарий, ствола мозга и мозжечка, сопровождается общемозговыми и инфекционными симптомами - лихорадкой, головной болью, изменением уровня сознания, могут быть эпилептические припадки. У большинства больных вслед за острой фазой заболевания наступает регресс симптоматики, но нередки необратимые остаточные явления - снижение зрения, атаксия, парезы конечностей.
Проведение дифференциальной диагностики ОРЭМ с РС у взрослых может быть весьма сложным, особенно при отсутствии яркой общемозговой симптоматики. Помочь в установлении правильного диагноза может указание на перенесенную инфекцию или на проведение вакцинации, а также обязательное исследование крови и ликвора методом ПЦР на содержание вирусов (ЦМВ, HVS 1, 2, 6-го типов, Эпштейна - Барр). Изменения на МРТ в Т2-режиме при ОРЭМ практически идентичны таковым при РС и отличаются только тем, что очаги более мелкие и более диффузно распространены. Сходство ОРЭМ с РС подтверждают и морфологические исследования. Дифференцировать ОРЭМ, который является однофазным заболеванием, от РС иногда позволяет проведение МРТ с контрастированием. В случае с РС она может выявить очаги, как накапливающие, так и не накапливающие контраст, что указывает на «рассеянность процесса во времени». При исследовании ЦСЖ у больных ОРЭМ можно обнаружить незначительный лимфоцитарный плеоцитоз (20-30 клеток). Как и при РС, иногда можно обнаружить и олигоклональные антитела. Однако они выявляются при ОРЭМ менее чем в 50 % случаев, а после стихания процесса исчезают. При РС они обнаруживаются в 95 % случаев и, появившись однажды, присутствуют в ЦСЖ постоянно.
Таким образом, дифференциальный диагноз ОРЭМ и дебюта РС очень сложен, и у части больных с диагнозом ОРЭМ в дальнейшем развивается типичный РС, в связи с чем предлагается использовать термин «ОРЭМ» лишь для обозначения синдрома, а не нозологической единицы. Хотя лечение ОРЭМ не отличается от купирования обострений РС, проведение дифференциальной диагностики между ними очень важно, поскольку, по распространенному на сегодняшний день мнению, больным, у которых диагностирован РС, следует начинать специфическую иммуномодулирующую терапию для предупреждения дальнейших обострений болезни [3]. Таким образом, в этиологии и механизмах развития повреждения миелина при заболеваниях центральной и периферической нервной систем наблюдается ряд общих моментов. В то же время каждое заболевание имеет свои отличительные особенности.
ЛИТЕРАТУРА
- Нейрохирургия [Электронный ресурс] : учебник / С. В. Можаев [и др.]. - 2-е изд., перераб. И доп. - Электрон. Текстовые дан. ( 50,3 Мб). - М. : Изд. Группа «ГЭОТАР-Медиа», 2009. - 480 с. Эл. Опт. Диск (CD-ROM) : ил. - (Электронный учебник)
- Классификация заболеваний нервной системы : учеб. Пособие / Г. А. Дущанова [и др.] ; М-во здравоохранения РК; ЮКГМА. - Шымкент : ЮКГМА, 2002. - 40 с
- Диагностика заболеваний нервной системы : монография / под ред. Р. Ф. Гимранова. - М. : Изд-во РУДН, 2003. - 302 с.