Основные принципы предоперационной подготовки больных раком грудного отдела пищевода

АННОТАЦИЯ

В статье обобщены особенности предоперационной подготовки при расширенных вмешательствах по поводу рака грудного отдела пищевода, применяемые в ООД ЮКО.

Ключевые слова: рак грудного отдела пищевода, предоперационная подготовка, хирургическое вмешаельство, лечение.

Рак пищевода занимает в мире 6-е место в структуре заболеваемости злокачественными опухолями, 14-е место в структуре заболеваемости в России. [6].Заболеваемость раком пищевода в ЮКО с 9,4 на 100 т.н в 2003 году снизилась и составила 6,9 на 100 т.н. в 2011 году. Низкая чувствительность опухолей пищевода к существующим методам лучевой и химиотерапии делает хирургический метод основным в лечении данного заболевания [1,3,5,9]. Разработка и внедрение функциональных и надежных анастомозов, расширенной лимфодиссекции обусловили повышение радикализма хирургического вмешательства и снизило риск так называемых «хирургических» осложнений и послеоперационной летальности. Появились возможности существенно расширить показания к оперативному лечению рака пищевода и оперировать больных с серьезными сопутствующими заболеваниями и низкими функциональными резервами организма. При этом послеоперационная летальность снизилась до 2-9 % [1,2,7,8,10]. В нашей клинике послеоперационная летальность в последние годы удерживается на 6%.

Это стало возможно благодаря бурному развитию анестезиологии и реаниматологии в онкологической клинике, внедрению новейших методик и технологий, современной лечебной и диагностической аппаратуры. В настоящее время при раке пищевода практически не существует противопоказаний к операциям, как по распространенности опухолевого процесса, так и функциональным показателям. Поэтому предоперационная интенсивная терапия приобрела важнейшую роль в исходе оперативного лечения рака пищевода. В данной статье остановимся на особенностях предоперационной подготовки при расширенных вмешательствах по поводу рака грудного отдела пищевода. Предстоящее оперативное вмешательство по поводу рака пищевода - тяжелейшая травма с повреждением жизненно важных органов и структур в грудной и брюшной полости у больных с тяжелыми метаболическими нарушениями. Опухолевый процесс и сопутствующие хронические заболевания значительно снижают адаптационные и функциональные возможности организма больных к травме. В литературе описано состояние «хронического стресса» у онкологических больных.

Изменение общей реактивности организма при злокачественном росте проявляется снижением противоопухолевого клеточного иммунитета при прогрессировании процесса, угнетением антимикробной резистентности, адаптационно компенсаторной реакции на стресс и т.д. Процесс адаптации, либо дисадаптации к хирургическому вмешательству и наркозу происходят на всех уровнях - органном, клеточном и субклеточном. Поэтому требуется тщательная предоперационная подготовка, направленная на максимальное устранение выявленных расстройств. Одна из причин, приводящая к глубоким изменениям всех видов обмена веществ, обусловливающая тяжесть состояния больных раком пищевода и во многом определяющая исход оперативного лечения - нарушение питания в результате системного действия опухоли и алиментарной недостаточности, связанной с дисфагией. У больных раком пищевода дисфагия различной степени выраженности приводит к нарушению всех видов обмена - белкового, углеводного, жирового, энергетического, витаминного и пр. Характерны различной степени гипопротеинемия на фоне гиповолемии, нарушения всех звеньев гомеостаза, кахексия. Эти нарушения усугубляются под влиянием операционной травмы, анестезии, гипоксии, послеоперационного болевого синдрома.

Инфицирование и распад опухоли вызывают колонизацию в верхних и нижних отделах трахеобронхиального дерева условно-патогенной и патогенной кишечной микрофлоры с высоким титром и служат факторами высокого риска развития послеоперационных гнойно-септических осложнений. Вторичный иммунодефицит различной степени выраженности со снижением всех звеньев противоинфекционного иммунитета выявляется у большей части больных раком пищевода. Важную роль играют снижение фагоцитарной активности нейтрофилов и уровня иммуноглобулинов, дисбаланс в системе цитокинов. Большинство оперируемых больных (60-80%) имеют многочисленную сопутствующую патологию, в частности, сердечно-сосудистой, дыхательной и эндокринной систем (ИБС, гипертоническая болезнь, хронические неспецифические заболевания легких, сахарный диабет, патология почек). Следует учитывать, что в общей группе до 30% оперируемых составляют больные пожилого (старше 60 лет),из них около 10% - старческого возраста (более 70 лет).

Высокий риск оперативных вмешательств при раке пищевода требует тщательного исследования функционального состояния жизненно важных органов и систем и проведения соответствующих методов коррекции. Исследование функции внешнего дыхания у больных раком пищевода преследует три цели. Первая - это выявление пациентов с повышенным риском развития осложнений и летальности в раннем послеоперационном периоде. Вторая - выявление больных, которые будут нуждаться в длительной искусственной вентиляции легких в раннем послеоперационном периоде. Третья - это оценка положительного эффекта комплекса предоперационной подготовки и обратимости обструкции дыхательных путей при применении бронходилататоров и муколитиков. Большинство пациентов - это курильщики с выраженными в различной степени обструктивными заболеваниями легких. Около трети больных имеют дыхательную недостаточность I-II степени, как правило, это обструктивные и рестриктивные нарушения на уровне мелких и средних бронхов.

Дифференциация типов вентиляционной недостаточности при различных сопутствующих хронических заболеваниях легких дает возможность выработать варианты индивидуальной комплексной терапии. Соотношение FEV1/FVC помогает дифференцировать рестриктивные и обструктивные заболевания. Оно находится в пределах нормы при рестриктивных заболеваниях, так как оба показателя снижаются, в то время как при обструктивном заболевании оно обычно снижено, так как FEV1 значительно уменьшена [4]. Анализ спирографических показателей дает возможность прогнозировать развитие дыхательных расстройств во время и после операции. Между данными функциональных методов исследования внешнего дыхания и развитием послеоперационных осложнений существует определенная зависимость. Так, при нормальной функции внешнего дыхания у больных раком пищевода серьезные послеоперационные легочные осложнения развиваются в 45% случаев, а при MVV (максимальная произвольная вентиляция) ниже 75% риск развития тяжелых осложнений после операции возрастает до 60%.Лишь 35% оперируемых в ООД больных раком пищевода имеют нормальные показатели функции внешнего дыхания.

Аускультативному исследованию легких до операции следует придавать особое значение. Появление сухих рассеянных или мелкопузырчатых хрипов в легких свидетельствует об обострении хронического воспалительного процесса и необходимости проведения курса антибактериальной терапии. Мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах у больных с сопутствующими кардиальными проблемами могут отражать застой в малом круге кровообращения и требовать соответствующей коррекции. У 50-70% больных выявляются серьезные заболевания сердечно-сосудистой системы, снижающие функциональные резервы системы кровообращения и повышающие риск осложнений: ишемическая болезнь сердца, в том числе II-III функционального класса, инфаркт миокарда в анамнезе, нарушения ритма и проводимости, гипертоническая болезнь. Стандартным методом обследования является запись и анализ ЭКГ в 12 отведениях.

Для определения толерантности системы кровообращения к физической нагрузке и выявления скрытой ИБС используется велоэргометрия. Всем больным, оперируемым по поводу рака пищевода, показано выполнение эхокардиографии, позволяющей объективно оценить сократительную и диастолическую функцию миокарда, выявить зоны акинеза, гипокинеза и дискинезии, размеры полостей сердца, состояние клапанного аппарата и величину патологических потоков и т.д. Наличие выраженных клапанных пороков и снижение фракции выброса (ФВ) ниже 60% являются показаниями для интра и послеоперационного мониторирования центральной гемодинамики. Объективная информация о состоянии системы кровообращения до операции, во время и после нее позволяет своевременно назначить вазотонические или кардиотонические препараты, правильно строить программу инфузионной терапии, интерпретировать рентгенологическую картину. Общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы помогает определить наличие и степень воспалительного процесса до операции. Умеренно выраженный лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг при отсутствии клинических проявлений какой-либо инфекции не является показанием к назначению антибиотиков до операции. То же можно отнести и к данным, получаемым при посевах мокроты и мочи. У большинства больных выявляется умеренная анемия, около 10 г/дл, которая не требует коррекции. В биохимическом анализе крови у четверти больных наблюдается повышение уровня печеночных ферментов, что свидетельствует о функциональной неполноценности печеночных клеток.

Метаболические нарушения являются одним из пусковых моментов активации системы гемостаза, особенно его тромбоцитарного звена и угнетения иммунной системы. Токсические продукты оказывают повреждающее влияние на мембрану тромбоцитов и лимфоцитов, способствуя нарушению их функции. С целью коррекции метаболических нарушений гипоксического генеза и повышения неспецифической резистентности организма, в комплекс интенсивной терапии включают биоантиоксиданты: токоферол, ретинол, аскорбиновую кислоту. Из антиоксидантов ферментативной природы используют церулоплазмин. Кроме этого, в отдельных случаях назначают лекарственные препараты, имеющие структуру эндогенных метаболитов, ферментов, катализирующих обмен веществ, источников энергетического сырья, субстратов цикла Кребса - цитохром С, милдронат, фосфаден, неотон, пиридоксальфосфат, актовегин.Нарушения всех звеньев системы гемостаза у больных раком пищевода характеризуются хроническим ДВС синдромом и требуют тщательной коррекции дезагрегантами в течение 3-5 сут до операции.

Вместе с показателями мочевины и креатинина сыворотки крови обязательным является анализ мочи по Нечипоренко, позволяющий провести скрининговую оценку функции почек. При выявлении инфекции обязательна санация уросептиками. Предоперационная подготовка проводится в довольно сжатые сроки. Необходимо провести коррекцию гиповолемии, гипопротеинемии, анемии, электролитных расстройств, уровня глюкозы, нарушений реологии крови;нормализовать артериальное давление и улучшить трофику миокарда. Большое внимание нужно уделить подготовке системы дыхания, используя лечебные ингаляции, муколитики, бронходилататоры, побудительную спирометрию и пр.

В случаях дисфагии и потери массы тела более 20% от исходного необходим курс энтерального, парентерального или смешанного питания, не менее 7-10 сут. Следует стремиться достичь положительного азотистого баланса. В настоящее время имеется большой выбор сбалансированных смесей для энтерального питания, позволяющих максимально корригировать энергетический и белковый обмен, устранить дефицит микроэлементов, улучшить функцию печени, почек, иммунной системы и, что очень важно, состояние энтероцитов, а, следовательно, функцию желудочно-кишечного тракта. Успешное хирургическое лечение больных раком пищевода возможно при наличии кооперации высококвалифицированных специалистов - хирургов, анестезиологов, реаниматологов и других смежных специальностей. Необходимые условия - соответствующее материально-техническое, медикаментозное обеспечение и внедрение современных технологических и методологических разработок.

 

ЛИТЕРАТУРА

  1. Вахтангишвили, Р. Ш. Гастроэнтерология: Заболевания пищевода: монография / Р. Ш. Вахтангишвили, В. В. Кржечковская. - Ростов н/Д : Феникс, 2006. - 477 с.
  2. Возможности ультразвуковой диагностики рака пищевода / Б. А. Минько [и др.] // Вестник рентгенологии и радиологии. - 2012. - №4. - С. 26-32.
  3. Давыдов М. И. Внутриплевральная толстокишечная пластика у больных раком желудка с высоким поражением пищевода / М. И. Давыдов // Российский онкологический журнал. - 2002. - № 3. - С. 2729.
  4. Жолдыбай Ж. Ж. Лучевые методы исследования в оценке распространенности процесса и эффективности лечения рака пищевода / Ж. Ж. Жолдыбай, Р. З. Абдрахманов // Медицина. - 2010. - № 1. - С. 24-25.
  5. Загайнова Е. В. Оптическая когерентная томография при хирургическом лечении рака пищевода / Е. В. Загайнова // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2007. - № 2. - С. 22-26.
  6. Позднякова А. П. Факторы риска развития рака пищевода в Казахстане / А. П. Позднякова // Медицина. - 2010. - № 9. - С. 13-15.
  7. Применение фитопрепарата арглабин в комбинированном лечении больных раком пищевода / В. Б. Сирота [и др.] // Практическая фитотерапия. - 2009. - спец. Вып. - С. 81-85.
  8. Рациональная тактика лечения операбельного рака пищевода / Ж. А. Арзыкулов // Медицина. - 2009. - № 10. - С. 18-20.
  9. Решетов И. В. Фарингоэзофагоплстика реваскуляризированным сегментом толстой кишки у больного с рецидивом рака гортаноглотки и поражением пищевода / И. В. Решетов // Российский онкологический журнал. - 2006. - № 6. - С. 42-45.
  10. Хайруддинов Р. В. Современные принципы диагностики и хирургического лечения рака пищевода / Р. В. Хайруддинов // Вестник хирургии. - 2006. - № 3. - С. 48-51.
  11. Хирургическое лечение рака пищевода / Т. М. Маханов [и др.] // Вестник ЮКГМА. - 2009. - № 1. - С. 138-139.
  12. Шарыгин Р. Р. КТ МРТ в уточняющей диагностике рака пищевода / Р. Р. Шарыгин, Ш. У. Аязбаев // Медицина. - 2012. - №2. - С. 39-40.
  13. Эзофагеальное стентирование при раке пищевода / Ш. Ш. Жураев [и др.] // Вестник хирургии Казахстана. - 2009. - № 4. - С. 35-36.
  14. Эндоскопические критерии эффективности мультимодальной терапии рака пищевода / И. Л. Меньшикова [и др.] // Медицина. - 2010. - № 1. - С. 25-27.
Год: 2013
Город: Шымкент
Категория: Медицина