Рентгенологические признаки дифференциальной диагностики туберкулеза легких и внебольничной пневмонии

АННОТАЦИЯ

Рентгенологические проявления внебольничной пневмонии и инфильтративного туберкулеза легких имеют определенные особенности, такие как локализация процесса, характер инфильтрата, соединенные воспалительной дорожкой с корнем легкого, наличие деструкции и обсеменения, что позволит провести адекватную рентгенологическую дифференциальную диагностику этих заболеваний.

Ключевые слова: внебольничная пневмония, туберкулез, ошибки диагноза, инфильтрат, рентген.

Разнообразие клинических и рентгенологических проявлений туберкулеза легких часто обусловливает установление неверного первоначального диагноза. Если в 50-х годах прошлого столетия Г.Р.Рубинштейн оценивал расхождения первоначального и уточненного диагнозов при туберкулезе легких как 35-45% случаев, то в 1998г. А.Г.Хоменко также приводит аналогичную частоту ошибочной диагностики туберкулеза, составляющую 34-40% [1, 2]. При этом имеет место как гиподиагностика, так и гипердиагностика. По данным А.Г.Чучалина и соавт. в РФ в 2010г. было зарегистрировано 390,5 случая пневмонии на 100 тыс. населения, при этом ошибки при дифференциации пневмоний от других воспалительных заболеваний легких составляют более 30% случаев [3, 4]. Высок процент поздней диагностики туберкулеза легких в лечебных учреждениях общей лечебной сети. В этих случаях только у около 20% больных туберкулезом легких заболевание диагностируют в первые 2-3 недели заболевания, а у остальных 80% - в сроки от 1 до 3 месяцев [5].

Основными причинами диагностических ошибок туберкулеза легких в лечебных учреждениях общей медицинской сети являются: неполно собранный фтизиатрический анамнез, связанный с недостаточной настороженностью в отношении туберкулеза; неправильная оценка и интерпретация клинических проявлений туберкулеза легких в современных эпидемических условиях; неправильная трактовка рентгенологических изменений в легких и отсутствие рентгенологического контроля через 7-10 дней лечения пневмонии; отсутствие или однократное исследование мазков мокроты на микобактерии туберкулеза (МБТ) по Цилю- Нильсену; обзорная бронхоскопия без взятия биопсийного материала; тяжелая сопутствующая патология.

Цель исследования повышение эффективности дифференциальной диагностики внебольничных пневмонии и туберкулеза легких. Среди методов, используемых в диагностике туберкулеза органов дыхания, ведущая роль принадлежит рентгенологическому. Это объясняется его доступностью, высокой информативностью, способностью дать объективные данные об изменениях на ранних стадиях выявления и в процессе развития заболевания. Поэтому диагностика и проведение дифференциальной диагностики базируются на данных рентгенологического исследования. Вместе с этим, признавая достоинства метода и его достижения, необходимо подчеркнуть и следовать основному принципу: рентгенологический метод является важнейшим методом диагностики и дифференциальной диагностики патологии легких и остается только составной частью общеклинического обследования больного с патологией органов дыхания.

Среди обратившихся пациентов с подозрением на туберкулез легких в областной противотуберкулезный диспансер в 2011году данная патология рентгенологический подтверждается только в 34% случаях, пневмония в 25% случаях, хронический бронхит - 20%, рак легких - 7%, кисты, в том числе эхинококкоз - 6%, пороки сердечно-сосудистой системы - 5%, бронхоэктатическая болезнь и аномалии развития легких в 3% случаях. Этот факт свидетельствует о необходимости проведения дифференциальной диагностики рентгенологических изменений в органах грудной клетки для своевременной диагностики и лечения патологии легких. Наряду с этим, при дифференциальной диагностике туберкулеза легких и пневмонии следует учитывать локализацию процесса в легких. Для инфильтративного туберкулеза характерно преимущественное поражение 1, 2, 6-го сегмента, для пневмонии - 3, 4, 5, 7, 8, 9 и 10-го сегмента [6]. Бронхолобулярный инфильтрат у большинства больных располагается в пределах 1-2 сегментов легкого и представляет собой негомогенную тень слившихся крупных очагов в один или несколько конгломератов, в центре которых часто выявляется распад.

Округлый инфильтрат является комплексной тенью, состоящей из бронхолобулярного очага и развившегося вокруг него неспецифического воспаления. Это крупные единичные округлые тени, располагающиеся преимущественно во 2-м и 6-м сегментах, соединенные воспалительной дорожкой с корнем легкого. Облаковидный инфильтрат формируется в результате слияния множественных бронхолобулярных очагов и представляет собой нежную слабоинтенсивную негомогенную тень с нечеткими, размытыми контурами, обычно в пределах верхней доли легкого, часто отмечается быстрое формирование свежей каверны и очагов бронхогенного обсеменения. Долевой инфильтративный процесс, как правило, захватывает целую долю легкого, нередко имеет двусторонний характер, патологическое затемнение чаще всего негомогенного характера, с наличием одиночных или множественных полостей распада очагов обсеменения.

Для пневмоний более характерна гомогенная тень при отсутствии деструктивных изменений и очагов бронхогенного обсеменения. Возможна другая локализация инфильтрата в средней и нижней долях легкого. В этих случаях дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза легких и пневмонии только по рентгенологическим данным особенно трудна. Вместе с этим, при всех вариантах инфильтративного туберкулеза легких характерно не только наличие инфильтративной тени, часто с распадом, но и возможно бронхогенное обсеменение, которое имеет определенные закономерности, что может служить косвенным дифференциально-диагностическим признаком, отличающим туберкулез легких от пневмонии. Для инфильтратов, локализующихся в верхней доле, характерным является наличие одиночных очагов обсеменения по периферии и в передних (3, 4 и 5-й), и нижних (7, 8, 9 и 10-й) сегментах. Эти рентгенологические симптомы в значительной степени определяют дифференциальную диагностику с пневмонией различной локализации, для которой они не характерны.

Таким образом, рентгенологические проявления инфильтративного туберкулеза легких и пневмонии имеют определенные особенности, что необходимо учитывать при диагностике и дифференциальной диагностике этих заболеваний.

 

ЛИТЕРАТУРА

  1. Ланге, С.Лучевая диагностика заболеваний органов грудной клетки: руководство: атлас / С. Ланге, Дж. Уолш ; пер. с англ. под ред. С. К. Тернового, А. И. Шехтера. - М. : ГЭОТАР - Медиа, 2010. - 432 ил. - ISBN 978-5-9704-1412-5
  2. Пульмонология. 2005-2006: клинические рек. / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР - Медиа, 2005. - 240 с. - (Клинические рекомендации). - ISBN 5-9704-0126-9
  3. Диагностика и лечение сегментарных и полисегментарных пневмоний у детей: методические рекомендации / Л. А. Рамазанова [и др.] ; М-во здравоохранения РК; ТОО "Респ. центр инновационных технологий мед. образования и науки"; АО "Нац. мед. холдинг"; Мед. ун-т Астана. - Астана : Б. и. , 2010. - 57 с.
  4. Семаш, Н. А. Возможности неантибактериальной терапии внебольничной пневмонии / Н. А. Семаш, А. С. Белевский, Н. И. Вязьменова // Пульмонология. - 2012. - №2. - С. 99-101.
  5. Фесенко, О. В. Современные подходы к оценке степени тяжести внебольничной пневмонии/ О. В. Фесенко, А. И. Синопальников // Клиническая медицина. - 2011. - №6. - С. 26-33.
Год: 2013
Город: Шымкент
Категория: Медицина