Возможности лечения нетяжелых обострений хронической обструктивной болезни легких

АННОТАЦИЯ

Применение комбинированных препаратов позволяет уменьшить количество и кратность приема лекарственных средств, снизить риск развития нежелательных явлений. Его применение приобретает особую актуальность в условиях, когда затруднено проведение ингаляционной терапии.

Ключевые слова: ХОБЛ, нетяжелые обострения, интенесивность дневнорго и ночного кашля, эффективность применения двух схем.

The aim of the study was to compare clinical efficacy of broncho- and mucolytic therapy for patients with mild or moderately severe chronic obstructive pulmonary disease.

В настоящее время хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - широко распространенная болезнь, особенно среди населения промышленно развитых стран мира. В структуре хронических болезней органов дыхания ХОБЛ является одной из наиболее важных причин смертности населения во всем мире с тенденцией к увеличению в ближайшие десятилетия. Как вытекает из данных, опубликованных Всемирным банком и Всемирной организацией здравоохранения [1], предполагается, что она выйдет на пятое место в 2020 г. по ущербу, наносимому болезнями в глобальном масштабе. ХОБЛ - тяжелое инвалидизирующее заболевание. Целями лечения больных ХОБЛ являются предупреждение прогрессирования заболевания, уменьшение выраженности клинических симптомов, улучшение переносимости физической нагрузки, качества жизни больных, предупреждение и лечение обострений, снижение смертности. Стратегия лечения больных со стабильным течением ХОБЛ характеризуется постепенным увеличением/усилением терапии соответственно нарастанию тяжести течения заболевания. Программа лечения больных со стабильным течением ХОБЛ включает в себя как медикаментозную (бронхолитики, глюкокортикастероидные препараты, муколитики), так и немедикаментозную терапию, важную часть которой составляют отказ от курения, обучение больных и пульмонологическая реабилитация.

Течение ХОБЛ характеризуется периодически возникающими обострениями разной степени тяжести, ухудшающими респираторную функцию, вызывающими декомпенсацию сопутствующих заболеваний и нередко являющимися причиной летального исхода [2]. Больные ХОБЛ переносят от 1 до 4 обострений в год и более [3]. Обострение ХОБЛ - это острое изменение выраженности одышки, кашля и/или отделения мокроты по сравнению с обычным уровнем, выходящее за рамки ежедневных колебаний, что требует изменений в лечении. Классическими признаками, характеризующими обострение заболевания, являются появление или усиление одышки, увеличение объема отделяемой мокроты, усиление «гнойности» мокроты. Кроме того, принято различать простое (неосложненное) и осложненное обострение ХОБЛ [4]. Термином простое (неосложненное) обострение обозначают нечастые (менее 4 в течение года) обострения ХОБЛ, возникающие у больных в возрасте до 65 лет с отсутствием серьезных сопутствующих заболеваний и незначительными или умеренными нарушениями бронхиальной проходимости: объем форсированного выдоха за 1 -ю секунду (ОФВ1,) более 50% от должных значений.

В свою очередь признаками осложненного обострения ХОБЛ являются возраст пациента 65 лет и более и/или выраженные нарушения вентиляционной функции легких (ОФВ1 менее 50% от должных значений), и/или наличие серьезных сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, сердечная недостаточность, хронические заболевания печени и почек, сопровождающиеся функциональной недостаточностью), и/или 4 обострения в течение года и более, и/или госпитализации по поводу обострения в предшествующие 12 мес, и/или использование системных глюкокортикостероидов или антибактериальных препаратов в предшествующие 3 мес. По степени тяжести целесообразно выделять: легкое обострение заболевания, не требующее госпитализации пациента; обострение средней тяжести, характеризующееся необходимостью лечения в условиях стационара; тяжелое обострение, сопровождающееся симптомами острой дыхательной недостаточности.

О развитии у пациента острой дыхательной недостаточности свидетельствует наличие по крайней мере трех из перечисленных ниже критериев: раСО2 менее 60 мм рт. ст. (при дыхании комнатным воздухом), рН сыворотки крови менее 7,35, раСО2 более 45 мм рт. ст., частота дыхания в покое более 25 в минуту, признаки дисфункции дыхательной мускулатуры (альтернирующий ритм дыхания, абдоминальный парадокс). Лечение обострений требует изменения терапии, дополнительного назначения ряда препаратов, в частности антибактериальных средств, глюкокортикостероидов, бронхолитических и муколитических препаратов, что приводит к увеличению количества одновременно принимаемых медикаментов [1,3]. В такой ситуации предпочтительнее назначение комбинированных 137

препаратов. К их числу относится аскорил экспекторант - комбинированный препарат, оказывающий бронхолитическое и отхаркивающее действие. В 10 мл сиропа указанного лекарственного средства содержится 2 мг сальбутамола (в форме сульфата), 4 мг бромгексина гидрохлорид, 100 мг гвайфенезина, 1 мг ментола.

По данным проведенных исследований эффективности и безопасности препарата аскорила экспекторант у пациентов с различными заболеваниями органов дыхания (острый и хронический бронхит, бронхиальная астма, ХОБЛ, пневония) и за рубежом, была отмечена высокая (78-96%) эффективность препарата. Особенно четко этот эффект прослеживается у больных с хроническими бронхообструктивными заболеваниями [8], что выражается достоверным улучшением бронхиальной проходимости, уменьшением интенсивности кашля, облегчением экспекторации мокроты. Начало действия препарата зарегистрировано уже к концу первого дня приема препарата. Как правило, при приеме препарата не отмечалось серьезных побочных эффектов, однако у 6-8% пациентов наблюдали кратковременное сердцебиение и тремор рук при приеме его в дозе 30 мл/сут; при снижении дозы препарата эти явления проходили. К тому же была отмечена фармакоэкономическая выгода использования аскорила экспекторанта по сравнению с комбинацией муколитика и бронхолитика.

Таким образом, аскорил экспекторант одновременно действует практически на все звенья патогенеза острых и хронических бронхолегочных заболеваний, сопровождающихся образованием трудно отделяемого вязкого секрета. Применение комбинированного препарата позволяет уменьшить количество и кратность приема лекарственных средств, снизить риск развития нежелательных явлений. Его применение приобретает особую актуальность в условиях, когда затруднено проведение ингаляционной терапии.

Целью настоящего исследования явилась сравнительная оценка клинической эффективности применения двух схем назначения больным с легким/ среднетяжелым обострением ХОБЛ бронхолитической и муколитической терапии: комплексного препарата аскорила экспекторанта и одновременного ингаляционного применения бронхолитического препарата сальбутамола и муколиитического препарата бромгексина.

В исследование были включены 50 больных ХОБЛ. Все больные - мужчины в возрасте от 53 до 84 лет (средний возраст 71 ± 10 лет). У всех пациентов в начале и в процессе лечения проводили общеклиническое и рентгенологическое обследование, исследование функции внешнего дыхания (ФВД). Динамику состояния больных и эффективность лечения оценивали по выраженности клинических симптомов ХОБЛ в баллах - кашля, одышки, продукции мокроты, потребности в дополнительных ингаляциях сальбутамола «(по требованию»), динамике скоростных показателей ФВД: ОФВ1, и пиковой скорости выдоха (ПСВ). Тяжесть одышки оценивали по 5-балльной шкале: О баллов - одышка не беспокоит, за исключением очень интенсивных нагрузок); 1 балл - легкая одышка при быстрой ходьбе или при подъеме на небольшое возвышение; 2 балла - средняя одышка (заставляет идти медленнее, чем сверстники, или требуются остановки при ходьбе в обычном темпе по ровной поверхности); 3 балла - тяжелая одышка (потребность в остановках через 100 м или несколько минут ходьбы по ровной поверхности); 4 балла - очень тяжелая одышка (невозможен выход из дома и/или одышка появляется при одевании и раздевании). Отдельно оценивали скоростные показатели ФВД - ОФВ1, и ПСВ (утром), а также количество ингаляций сальбутамола «по требованию», которые принимали пациенты, помимо основных назначений.

Оценивали интенсивность дневного и ночного кашля, параллельно интенсивности кашля учитывали количество мокроты и ее цвет («гнойность») и затруднения при экспекторации мокроты (0-5 баллов). Исследование проводилось в течение первых 10 дней. В 1-e сутки после установления критериев включения и исключения в исследование методом случайной выборки пациенты были разделены на 2 группы: 25 пациентов 1-й группы получали комбинированный препарат аскорил экспекторант по 10 мл 3 раза в сутки внутрь; 25 пациентов 2-й группы одновременно принимал и 2 препарата: сальбутамол 200 мкг (по 2 вдоха 3 раза в сутки) и бромгексин 8 мг 3 раза в сутки. Все больные в стационаре получали однотипную базисную терапию (антибиотики, кортикостероиды и др.). На 5-е и 10-е сутки оценивали динамику симптомов и проводили исследование ФВД. Обе группы пациентов идентичны по возрасту, продолжительности заболевания, стажу курения, показателям ФВД, выраженности критериев обострения.

В начале все больные предъявляли жалобы на одышку, преимущественно тяжелую - 3 балла (64% больных 1-й группы и 100% - 2-й группы). На фоне лечения тяжесть одышки у больных l-й группы уменьшилась с 2,6 до 1,08 балла (р < 0,(1), а 5 (20%) пациентов l-й группы к 10-м суткам вообще перестали жаловаться на одышку, в то время как у больных 2-й группы тяжесть одышки уменьшилась с 3 (тяжелая) до 2 (средняя) баллов. Эти данные коррелируют с динамикой ОФВ1 и ПСВ; у (больных l-й группы отмечено достоверное увеличение обоих показателей (р<0,01) в отличие от результатов, полученных у пациентов 2-й группы. Потребность в дополнительных ингаляциях составляла от 3 до 7 раз в сутки у пациентов 1-й группы и от 2 до 4 у больных 2-й группы. В обеих группах отмечено достоверное уменьшение потребности в количестве дополнительных ингаляций сальбутамола, однако 80% пациентов 1-й группы прекратили использовать сальбутамол «по требованию», то время как во 2-й группе пациенты продолжали использовать дополнительные ингаляции сальбутамола в сутки.

Аналогична динамика выраженности дневного кашля. У большинства пациентов обеих групп (92% в 1й группе и 87,5% во 2-й группе) исходно интенсивность кашля составляла 3-4 балла. К 10-м суткам лечения

28% больных предъявляли жалобы на единичные кашлевые толчки, а 2 пациента отметили прекращение кашля. При этом все больные пациенты 2-й группы продолжали жаловаться на кашель интенсивностью 2 балла. Более показательна динамика ночного кашля у 80% пациентов 1-й группы ночной кашель прекратился совсем, а во 2й группе - только у 25%. Следует отметить, что динамика уменьшения интенсивности кашля была статистически достоверна внутри каждой группы. В то же время скорость снижения интенсивности кашля в группе больных, принимавших аскорил, была статистически достоверно выше, чем у пациентов 2-й группы.

При этом следует отметить, что количество отделяемой мокроты, ее цвет и затруднения ее выделения оставались более выраженными у пациентов 2-й группы. Так, 48% больных l-й группы не предъявляли жалоб на затруднение ее выделения, 68% пациентов 1-й откашливали до 5 мл мокроты, а у 48% мокрота была бесцветной. Соответственно все пациенты 2-й группы испытывали затруднения при откашливании, только 12,5% отметили уменьшение количества бесцветной мокроты до 5 мл. Таким образом, можно сделать вывод о том, что при лечении легких/среднетяжелых обострений ХОБЛ предпочтительнее назначение комбинированного препарата аскорила экспекторанта, который оказался более эффективным и безопасным по своему воздействию на выраженность симптомов обострения и способствовал более раннему его купированию. Назначение препарата в амбулаторных условиях в начале обострения позволит в части случаев избежать госпитализации и назначения дорогостоящего лечения.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Баур К. Бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь легких : руководство / К. Баур, А. Прейссер ; пер. с нем. под ред. И. В. Лещенко. - М. : ГЭОТАР - Медиа, 2010. - 192 с.
  2. Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких : дипломный проект (работа) / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : Изд - во "Атмосфера", 2003. - 168 с.
  3. Хронический бронхит и обструктивная болезнь легких : монография / под ред. А. Н. Кокосова. - СПб. : Изд-во "Лань", 2002. - 288 с. - (Мир медицины)
Год: 2013
Город: Шымкент
Категория: Медицина