Акушерские и перинатальные исходы при внебольничной пневмонии у беременных

АННОТАЦИЯ

В данной статье показаны особенности течения и ведения беременности и родов у беременных, рожениц с внебольничной пневмонией в современных условиях, оказания им специализированной помощи, акушерские и перинатальные исходы при данной экстрагенитальной патологии.

Ключевые слова: беременность, роды, пневмония, опухолевые заболевания, новорожденные.

Внебольничная пневмония (ВП) традиционно занимает ведущее место в структуре заболеваемости органов дыхания. При этом, согласно статистическим данным ВОЗ, заболеваемость внебольничной пневмонией ежегодно растет среди общего населения и, особенно, среди беременных, занимая 4-е место в структуре причин смертности. В Республике Казахстан, в частности в нашей Южно-Казахстанской области, с 2008 года врачи акушеры - гинекологи стали чаще сталкиваться с этой проблемой среди беременных женщин в различные сроки их гестации.

Пневмония - острое инфекционное заболевание, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких и внутриальвеолярной экссудацией. Диагностика ВП основывается на умении врача-интерниста своевременно выявлять и правильно трактовать ряд признаков, являющихся критериями и составляющих так называемый золотой стандарт диагностики ВП-кашель, лихорадка (свыше 3 суток), клинические признаки легочного инфильтрата, лейкоцитоз, рентгенологические признаки легочного инфильтрата. Поскольку последние два признака не могут быть оценены при первичном осмотре, то, по мнению экспертов Британского торакального общества, для своевременной диагностики ВП может быть достаточно трех других признаков [1,2]. Несмотря на, казалось бы, однозначность и доступность вышеуказанных диагностических критериев диагностика ВП, прежде всего в системе первичного звена (врач-терапевт), остается в настоящее время несовершенной. Около 30% случаев пневмонии диагностируются поздно [3].

Основным источником ошибок в диагностике ВП является недостаточная компетентность врача, которая сказывается в несовершенстве умения и навыков выявления клинических признаков (перкуторных, аускультативных) легочного инфильтрата, неправильной трактовке выявленных симптомов, затянувшемся обследовании больного. Основными дифференциально-диагностическими проблемами остаются заболевания с синдромно-сходной симптоматикой (туберкулез, опухолевые заболевания, пневмониты неинфекционной природы, интерстициальные заболевания легких, ТЭЛА и некоторые другие) [3]. Невыполнение рекомендаций, возведенных в ранг стандартов диагностики в виде пневмоний, само по себе считается ошибкой (лечебно-технические ошибки в виде неполного обследования больного по И.В. Давыдовскому). К таким диагностическим стандартам относятся: рентгенологическое исследование грудной клетки у больных с подозрением на пневмонию, которое проводится, к сожалению, лишь у незначительного количества больных до начала антибактериальной терапии [4]. К этой же категории ошибок на этапе диагностики заболевания относится отсутствие бактериологического исследования мокроты и крови у госпитализированных больных пневмонией.

Целью данного исследования явилось определение особенностей ведения беременных с внебольничной пневмонией в современных условиях, оказания специализированной помощи и состояние новорожденных от матерей с пневмонией. В исследования были включены 15 беременных, госпитализированные в городской родильный дом № 2 и перинатальный центр № 2 г. Шымкент за осенне 152

- зимний период 2010-2011-2012 годы. В эти месяцы в области отмечен рост заболеваемости ОРВИ и пик повышения заболеваний пневмонии. Массовость госпитализации беременных объясняется сезонностью характера пневмонии (холодные погодные условия) и принципами регионализации помощи в области. Использованные методы исследования: общеклиническое, традиционные лабораторные, включая биохимические, из инструментально-функциональных методов рентгенологические, ультразвуковое, ЭКГ; бактериоскопическое, бактериологическое и бронхоскопия по показаниям, мониторный контроль за жизненно важными функциями организма беременной и внутриутробным плодом; оценка состояния новорожденных при рождении, наблюдение и неонатологический уход после рождения.

Возраст беременных колебался от 16 до 40 лет. Средний возраст составил 28,2±5,0 лет. Все беременные были госпитализированы для оказания специализированной помощи в городской родильный дом № 2 и перинатальный центр № 2. По паритету: первобеременные первородящие - 7 женщины, в том числе одна юная первородящая. Повторнобеременные повторнородящие - 8, из них многорожавшие были 4(предстояли 4-5 роды). Было госпитализировано во II триместре беременности - 9, в III триместре

беременности -6, в том числе у 4 имел место доношенный срок гестации. Все беременные поступали в тяжелом состоянии с выраженной дыхательной недостаточностью. Мы согласны с врачами терапевтами, предлагающими после оценки состояния больных с внебольничной пневмонией определить места их лечения госпитализации (терапевтическое или реанимационное отделение) [4]. Беременные были госпитализированы в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

У всех была повышенная температура до 39,5 - 40С. У большинства (у 10, что составило 66,7%) отмечен потрясающий озноб и кашель со скудной мокротой. Выраженный синдром интоксикации, одышка с частотой дыхательных движений 35-42 и более в минуту. Тахикардия более 120 ударов/мин., артериальная гипотония (у 9, что составило 60,0%) и другие функционально-метаболические признаки интоксикационного и гипоксемического синдромов. Диагноз внебольничной пневмонии во всех случаях устанавливали на основании известных клинико-рентгенологических признаков. На рентгенограмме отмечалось преимущественное поражение в нижних отделах обоих легких, симметричные сливающиеся очаговые затенения, вследствие чего были границы куполов диафрагмы нечеткими. У трети беременных отмечено усиление сосудистого рисунка в виде сетчатости, ячеистости и появление перегородочных линий над диафрагмой (линия Керли). У кислородозависимых (у 3, что составило 20,0%) беременных тотальное поражение легких по данным рентгенографии. Первое рентгенологическое исследование проведено в день поступления.

Последующее рентгенологическое исследование (в динамике) определялось течением основной патологии, эффектом проводимого лечения и длительностью нахождения на стационарном лечении, в среднем от 2-х до 4-х снимков. Бронхоскопия произведена двум беременным для санации верхних дыхательных путей из-за чрезмерного скопления мокроты и для исключения туберкулезного процесса. По результатам бактериологического исследования мокроты этиология внебольничной пневмонии была верифицирована у всех больных. Всего проведено 17 исследований, некоторым повторно. По результатам анализов: в 5-ти случаях выявлен вирус грипп группы А и в 10 случаях возбудителем заболевания был Streptococcus pneumoniae. Беременные консультированы узкими специалистами: пульмонологом, торакальным хирургом, фтизиатром, кардиологом, инфекционистом и др. Все больные начали получать антибактериальную терапию эмпирически, не дожидаясь результатов бактериологических посевов.

Антибактериальная терапия состояла из макролидов и цефалоспоринов IY поколения, были назначены антипротезоидные препараты (метранидазол, метрид). Учитывая поствирусные осложнения пневмонии, трое беременных получали противовирусные препараты: тамифлю и релензе по схеме. У них же, наиболее выраженная нехватка воздуха и снижение сатурации кислорода по монитору до 67-69%, в связи с чем, они постоянно получали кислород через аппарат - инсуфлятор. Наряду с лечением пневмонии проводилось наблюдение за течением беременности - в одном случае выявлена антенатальная гибель плода. У двух произошли преждевременные роды через неделю от момента поступления. Оба новорожденных были переведены на 2-й этап выхаживания для дальнейшего дообследования и лечения. Через 1 месяц выписаны домой с матерями. У остальных беременность пролонгирована до доношенного срока с последующим родоразрешением через естественные родовые пути. Среди беременных, родоразрешенных в доношенном сроке, в 1-м случае была интранатальная гибель плода, из 14 новорожденных, родившихся живыми, у 11 - легкая степень асфиксии, у 3 - тяжелая степень асфиксии: 5 и ниже баллов.

Всем новорожденным в родильном блоке была проведена первичная реанимационная помощь в полном объеме. Один новорожденный в связи отсутствием эффекта от терапии был переведен в ОРИТ детского отделения, ребенок умер на 1-е сутки от асфиксии. Двое детей переведены в областную детскую больницу в отделение патологии новорожденных, откуда выписаны через месяц домой в удовлетворительном состоянии.

Выводы. 1. Внебольничная пневмония отрицательно влияет на течение беременности, увеличивая случаи гипоксического поражения плода, вплоть до антенатальной гибели. 2. Новорожденные, родившиеся от матерей с пневмонией, нуждаются чаще других в реанимационных мероприятиях. 3. Применение профилактических мер против гриппа, в том числе и вакцины от гриппа беременным, значительно снизит риск преждевременных родов и рождения доношенного ребенка с низким весом, в асфиксии, а также антенатальной и интранатальной гибели плода.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Диагностика и алгоритм лечения внебольничной пневмонии/ В. Е. Ноников // Фарматека. - 2012. - №15. - С. 18-21.
  2. Семаш, Н. А. Возможности неантибактериальной терапии внебольничной пневмонии/ Н. А. Семаш, А. С. Белевский, Н. И. Вязьменова // Пульмонология. - 2012. - №2. - С. 99-101.
  3. Мулдаева, Г. М. Анализ медикаментозной терапии внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях/ Г. М. Мулдаева // Гигиена труда и медицинская экология. - 2011. - №4. - С. 127-131.
  4. Фесенко, О. В. Современные подходы к оценке степени тяжести внебольничной пневмонии/ О. В. Фесенко, А. И. Синопальников // Клиническая медицина. - 2011. - №6. - С. 26-33.
Год: 2013
Город: Шымкент
Категория: Медицина