Клиническая эффективность ингибитора апф лизиноприла у больных с метаболическими факторами риска

АННОТАЦИЯ

У больных артериальной гипертензией часто выявляются нарушения углеводного обмена (нарушение толерантности к углеводам, сахарный диабет 2 типа), липидного профиля (гипертриглицеридемия, снижение ХС ЛПВП, повышение ХС ЛПНП) и жирового (абдоминальное ожирение) обмена, гиперурикемия, изменения в системе фибринолиза. Данный симптомокомплекс в настоящее время объединяется в кластер факторов риска и входит в понятие «метаболический синдром».

Ключевые слова: артериальная гипертензия, углеводный обмен, факторы риска, метаболический синдром.

В основе метаболического синдрома лежит снижение чувствительности тканей к инсулину - инсулинорезистентность с формированием компенсаторной гиперинсулинемии. Инсулинорезис-тентность, гиперинсулинемия и гипергликемия рассматриваются, как факторы, способствующие патогенезу АГ и атеросклероза. Метаболический синдром в наши дни привлекает пристальное внимание клиницистов. Это обусловлено накоплением данных о действии инсулина на органы-мишени. Нарушения функции эндотелия играют важную роль в патогенезе АГ, связанной с метаболическими нарушениями. Во-первых, инсулин обладает сосудистым протективным эффектом за счет потенциро-вания высвобождения NO эндотелиальными клетками и инсулин-обусловленной вазодилатации. Во-вторых, инсулин содействует повреждающим сосудистым эффектам за счет стимуляции различных факторов роста (тромбоцитарный фактор роста, инсулиноподобный фактор роста, трансформирующий фактор роста Р, фактор роста фибробластов), что ведет к пролиферации и миграции гладкомышечных клеток, пролиферации фибробластов сосудистой стенки, увеличению синтеза коллагена, накоплению внеклеточного матрикса, продукции ингибитора активатора плазминогена.

При наличии гиперинсулинемии уменьшается ответ на вазодилатационное и усиливается - на вазоконстрикторное воздействие. Инсулин также стимулирует синтез двух атерогенных факторов: эндотелина и ингибитора тканевого активатора плазминогена -1 (PAI-1). Связь хронической гиперинсулинемии и АД: блокада трансмембранных ионообменных механизмов (Na+, K+, и Ca++ - зависимой АТФазы) с повышением содержания внутриклеточного Na+ и Са++ и уменьшением содержания К+(увеличение чувствительности сосудистой стенки к прессорным воздействиям); повышение реабсорбции Na+ в проксимальных и дистальных канальцах нефрона (задержка жидкости с развитием гиперволемии, повышение содержания Na+ и Ca++ в стенках сосудов);стимуляция пролиферации гладкомышечных клеток сосудистой стенки (сужение просвета артериол и увеличение сосудистого сопротивления); стимуляция активности симпатической нервной системы (САС); стимуляция активности ренин-ангиотензин- альдостероновой системы (РААС).

Поэтому, патогенетически оправданным является применение антигипертензивных препаратов. Одной из применяемых групп препаратов являются ингибиторы АПФ. Эти препараты сочетают в себе целый ряд преимуществ: гипотензивная эффективность, низкая частота побочных эффектов, доказанное вазо-, кардио-, и нефропротективное действие, улучшение качества жизни, снижение частоты сердечно-сосудистых осложнений. На фоне терапии ингибиторами АПФ не происходит неблагоприятных изменений в углеводном, липидном обменах, уровне мочевой кислоты. Механизмы действия ангиотензинаП обусловлены не только его вазоконстрикторным действием, но и другими эффектами: протромбогенные свойства, пролиферативное действие, индукция оксидантного стресса. Подтверждено увеличение образования активных форм кислорода (супероксид анион) под действием ангиотензина II. Продукты оксидантного стресса снижают активность оксида азота. Ангиотензин II во многом обладает противоположным действием по отношению к NO и является его антагонистом. Ингибирование ангиотензинпревращающего фермента восстанавливает баланс между двумя вазоактивными системами: ангиотензин II и оксид азота.

Острые вазодилататорные эффекты, антипролиферативные, вазопротективные, антисклеротичес-кие свойства ингибиторов АПФ можно объяснить эндотелий-зависимыми реакциями, связанными с предотвращением расщепления брадикинина. Брадикинин является мощным стимулятором высвобожде-ния эндотелий-зависимых расслабляющих факторов, таких как оксид азота, фактор гиперполяризации и простациклин. При эссенциальной гипертензии у человека доказано, что ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, лизиноприл, квинаприл и др.) улучшают ацетилинхолин-опосредованную и брадикинин- обусловленную дилатацию артерий различной локализации.Диротон (лизиноприл) является лизиновым дериватом эналаприла. Лизиноприл не подвергается первичной биотрансформации для образования активных метаболитов, не содержит сульфгидрильной группы. Доказана гипотензивная эффективность и безопасность применения препарата у пациентов различных клинических групп, в том числе с метаболическими факторами риска. Препарат продемонстрировал преимущества в гипотензивной эффективности и безопасности перед гидрохлортиазидом . Кардио- и вазопротективные эффекты препарата: регресс ремоделирования левого желудочка (снижение массы миокарда, уменьшение перивас-кулярного фиброза), антиоксидантные свойства, антитромботическая активность, коррекция эндоте-лиальной дисфункции.

Цель исследования: оценка гипотензивной эффективности Диротона (лизиноприл, Гедеон Рихтер, Венгрия) в суточной дозе 10 и 20 мг и его влияние на суточный ритм АД у пациентов с метаболическими факторами риска. В исследовании приняли участие 27 пациентов мягкой и умеренной АГ (17 женщин и 10 мужчин) в возрасте от 46 до 75 лет с сочетанием метаболических факторов риска. У 88,9% больных регистрировались различные нарушения липидного спектра (повышение ХС ЛПНП, гипертриглицеридемия, снижение ХС ЛПВП), 74,7% больных имели абдоминальное ожирение, в 25,9% случаев наблюдалась гиперурикемия, у 58,3% больных были диагностированы нарушения углеводного обмена (нарушение толерантности к углеводам, гипергликемия натощак). Длительность лечения составила 12 недель. На первом этапе исследования из-за развития побочных эффектов выбыло 2 человека (7,4%).

Монотерапию Диротоном начинали с дозы 10 мг/сут. Если через 4 недели уровень ДАД был 90 мм рт.ст. и выше - происходило увеличение дозы Диротона до 20 мг.Для оценки эффективности лечения были использованы следующие критерии: Отличный результат: нормализация уровня АД (139 и 89 мм рт.ст. и ниже по данным измерений АД и 135 и 85 мм рт.ст. и ниже по данным среднесуточных показателей АД). Хороший результат: значительное снижение АД (по данным измерений и/или среднесуточное ДАД снизилось на 10 мм рт.ст. и более, но не до 89 мм рт.ст. по данным измерений, и/или среднесуточное ДАД не достигло 85 мм рт.ст.). Удовлетворительный результат: умеренное снижение АД, но не до нормальных цифр (ДАД по данным измерений и/или среднесуточное ДАД снизилось на 5-9 мм рт.ст., но не до 89 мм рт.ст. по данным измерений, и/или среднесуточное ДАД не достигло 85 мм рт.ст.). Неудовлетворительный результат: недостаточное снижение АД (ДАД снизилось менее чем на 5 мм рт.ст. по данным измерений и/или СМАД и не достигло 89 мм рт.ст. при измерениях и/или 85 мм рт.ст. для среднесуточного ДАД). Контроль за эффективностью и переносимостью терапии Диротоном осуществлялся с учетом клинических данных и лабораторно-инструментальтных методов обследования. Оценивались офисное АД и ЧСС, параметры суточного мониторирования артериального давления (СМАД), результаты биохимического анализа крови и показатели качества жизни. Суточное мониторирование АД проводилось по общепринятым стандартам.

Определяли следующие показатели: среднее систолическое (САДср), диастолическое (ДАДср), ЧСС в течение суток, в период бодрствования и сна; вариабельность систолического (ВАРСАД) и диастолического АД (ВАРДАД); величину подъема АД в ранние утренние часы и его скорость (УПСАД, УПДАД, СУПСАД, СУПДАД). Оценка качества жизни пациентов проводилась с помощью опросника «Качество жизни у больных гипертонической болезнью». У большинства пациентов был достигнут гипотензивный эффект при монотерапии Диротоном. При этом отличный эффект отмечен у 15 больных (60%), хороший - у 5 (20%) и удовлетворительный у 4 пациентов (16%). Неудовлетворительный эффект зарегистрирован у одного человека (4%).

На фоне терапии отмечался положительный клинический эффект в виде улучшения самочувствия больных, уменьшения слабости, головных болей, сердцебиений. Жалобы на головную боль после окончания терапии сохранились только у 4% пациентов (до лечения - 60%). Отмечалось также уменьшение болей в области сердца, головокружений. У большей части больных АГ исходно был зафиксирован суточный профиль АД, характеризующийся недостаточным снижением АД ночью. В результате лечения количество больных с нормальным суточным типом АД увеличилось за счет пациентов с недостаточным снижением АД в ночное время. Уменьшилось количество пациентов с чрезмерным снижением АД в ночное время. Это особенно важно, так как появление и усугубление ночной гипотонии на фоне применения современных пролонгированных гипотензивных препаратов ассоциируется с развитием ишемических осложнений. При анализе АД через 12 недель терапии наблюдалось снижение САД на 10,7%, ДАД уменьшилось на 9,5%.

По данным мониторирования АД отмечено достоверное снижение средних показателей САД и ДАД как за сутки, так и в периоды бодрствования и сна. Показатели САД имели более существенную положительную динамику.Одновременно произошло выраженное снижение показателей величины и скорости утреннего повышения АД. Так, величина утреннего подъема САД уменьшилась на 55,6%, ДАД - на 43,2% при снижении скорости утреннего подъема САД на 65,2%% , ДАД - на 64,4% .На фоне терапии Диротоном достоверно уменьшились исходно повышенные ВАРСАД и ВАРДАД в периоды бодрствования и сна. Уменьшение величины, скорости утреннего подъема АД и вариабельности АД имеет благоприятное прогностическое значение, так как они являются самостоятельными факторами риска поражений органов-мишеней и развития сердечно-сосудистых катастроф. Качество жизни оценивалось по шкале периодичности появления (в баллах от 1 до 4) и выраженности признаков (в баллах от 1 до 4). Через 3 месяца лечения уменьшилась головная боль, улучшилась работоспособность, снизилось чувство тревоги, улучшилось настроение. Терапия способствовала нормализации сна.

На фоне терапии Диротоном достигалась еще одна цель - улучшение качества жизни. Препарат не оказывал отрицательного влияния на показатели углеводного, липидного и пуринового обмена. На фоне терапии не отмечалось достоверных колебаний показателей утренней и постпрандиальной гликемии, липидного спектра и мочевой кислоты. Из 27 человек, включенных в исследование, переносимость у 25 больных (92,6%) была отличная. Нежелательные явления, требующие отмены препарата, зарегистрированы у 2 больных (7,4%) - выраженное головокружение и сухой кашель. Полученные данные продемонстриро-вали безопасность и эффективность монотерапии Диротоном у больных мягкой и умеренной АГ с метаболическими факторами риска. Терапия Диротоном в дозе 10-20 мг/сут привела к достоверному снижению САД и ДАД на 10,7% и 9,5% соответственно, величины и скорости утреннего подъема АД. Целевое АД достигнуто у 60% пациентов. Диротон способствует нормализации суточного профиля АД, не оказывает отрицательного влияния на углеводный, липидный и пуриновый обмен, повышает качество жизни, улучшает самочувствие больных, хорошо переносится больными, редко вызывает нежелательные реакции и может быть использован для монотерапии у больных мягкой и умеренной АГ с метаболическиминарушениями.

 

ЛИТЕРАТУРА

  1. Кобалава, Ж. Д. Артериальная гипертония. Ключи к диагностике и лечению: руководство / Ж. Д. Кобалава, Ю. В. Котовская, В. С. Моисеев. - М. : ГЭОТАР - Медиа, 2009. - 864 с. - (Б-ка врача- специалиста. Кардиология. Терапия). - ISBN 978-5-9704-1026-4
  2. Верещагин, Н. В. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии: монография / Н. В. Верещагин, В. А. Моргунов, Т. С. Гулевская. - М. : Медицина, 1997. - 288 с.
  3. Новиков, Д. С. Современные представления о патогенезе и особенности лечения артериальной гипертензии при ревматоидном артрите: обзор / Д. С. Новиков, Т. В. Попкова, Е. Л. Насонов // Терапевтический архив. - 2011. - № 5. - С. 24-33.
Год: 2013
Город: Шымкент
Категория: Медицина