Другие статьи

Цель нашей работы - изучение аминокислотного и минерального состава травы чертополоха поникшего
2010

Слово «этика» произошло от греческого «ethos», что в переводе означает обычай, нрав. Нравы и обычаи наших предков и составляли их нравственность, общепринятые нормы поведения.
2010

Артериальная гипертензия (АГ) является важнейшей медико-социальной проблемой. У 30% взрослого населения развитых стран мира определяется повышенный уровень артериального давления (АД) и у 12-15 % - наблюдается стойкая артериальная гипертензия
2010

Целью нашего исследования явилось определение эффективности применения препарата «Гинолакт» для лечения ВД у беременных.
2010

Целью нашего исследования явилось изучение эффективности и безопасности препарата лазолван 30мг у амбулаторных больных с ХОБЛ.
2010

Деформирующий остеоартроз (ДОА) в настоящее время является наиболее распространенным дегенеративно-дистрофическим заболеванием суставов, которым страдают не менее 20% населения земного шара.
2010

Целью работы явилась оценка анальгетической эффективности препарата Кетанов (кеторолак трометамин), у хирургических больных в послеоперационном периоде и возможности уменьшения использования наркотических анальгетиков.
2010

Для более объективного подтверждения мембранно-стабилизирующего влияния карбамезапина и ламиктала нами оценивались перекисная и механическая стойкости эритроцитов у больных эпилепсией
2010

Нами было проведено клинико-нейропсихологическое обследование 250 больных с ХИСФ (работающих в фосфорном производстве Каратау-Жамбылской биогеохимической провинции)
2010


C использованием разработанных алгоритмов и моделей был произведен анализ ситуации в системе здравоохранения биогеохимической провинции. Рассчитаны интегрированные показатели здоровья
2010

Специфические особенности Каратау-Жамбылской биогеохимической провинции связаны с производством фосфорных минеральных удобрений.
2010

HELLP-синдром: случай из практики

АННОТАЦИЯ

HELLP-синдром является редкой патологией в акушерской практике. HELLP-синдром - крайняя степень тяжелой преэклампсии, которая является следствием дезадаптации материнского организма при попытке обеспечения нормальной жизнедеятельности плода. При тяжелой степени преэклампсии HELLP-синдром, при котором отмечают высокую материнскую до 75% и перинатальную (79 случаев на 1000 детей) смертность, диагностируют в 4-12% случаев. В данной статье описывается благоприятный исход беременности и родов у пациентки с HELLP-синдромом, тяжелой преэклампсией.

Ключевые слова: HELLP-синдром, лапаротомия, кесарево сечение по Джоэл-Кохену, надвлагалищная ампутация матки, тяжелая преэклампсия.

HELLP-синдром - редкая патология в акушерской практике. Первые буквы сокращенного названия синдрома обозначают следующее: H-Hemolysis (гемолиз), EL - elevated liver enzymes (повышение активности ферментов печени), LP - low platelet count (тромбоцитопения). Впервые этот синдром был описан в 1954 году Дж.А.Притчардом, а Р.С.Гудлин и соавт. (1978) связали проявление этого синдрома с преэклампсией. В 1982 году Л.Вейнштейн впервые объединил триаду симптомов с особой патологией - HELLP-синдромом [1]. При тяжелой степени преэклампсии HELLP-синдром, при котором отмечают высокую материнскую (до 75%) и перинатальную (79 случаев на 1000 детей) смертность, диагностируют в 4-12% случаев. По данным F.Abrong и соавт.(1992), B.M.Sibai et al. (1993), HELLP-синдром встречается почти у 20% женщин с тяжелой преэклампсией и эклампсией. По данным E.F.Magann et al. (1994), кесарево сечение произведено в 70% случаев [2].

До настоящего времени истинную причину развития HELLP-синдрома выявить не удалось, однако были уточнены некоторые аспекты развития данной патологии. Отмечают возможные причины развития HELLP- синдрома: иммуносупрессия, аутоиммунная агрессия, уменьшение отношения простациклин/тромбоксан, изменение в системе гемостаза, АФС, генетические дефекты ферментов печени, применение лекарственных препаратов. Факторами риска развития HELLP-синдрома являются: светлая кожа, возраст беременной старше 25 лет, многорожавшие женщины, многоплодная беременность, наличие выраженной соматической патологии. Основными этапами развития HELLP-синдрома при тяжелой преэклампсии считают аутоиммунное повреждение эндотелия, гиповолемию со сгущением крови и образование микротромбов с последующим фибринолизом. При повреждении эндотелия увеличивается агрегация тромбоцитов, что, в свою очередь, способствуют вовлечению в патологический процесс фибрина, коллагеновых волокон, системы комплемента. Разрушение тромбоцитов приводит к высвобождению тромбоксанов и нарушению равновесия в тромбоксанпростациклиновой системе, генерализованному артериолоспазму с усугублением АГ, отеку мозга и судорогам. Развивается порочный круг, разорвать который в настоящее время возможно только путем экстренного родоразрешения [3].

Проанализирован случай течения беременности и родов с HELLP-синдромом. Беременная Ш.А., история родов № 7642 доставлена на машине скорой медицинской помощи по линии санавиации в ОПЦ №1 г.Шымкент 07.10.2012г. в 22ч00минут с недоношенным сроком беременности с диагнозом: II Беременность 28 недель. Синдром задержки внутриутробного развития плода. HELLP-синдром. Двухсторонняя нижнедолевая внебольничная пневмония. ДН I степени. Анемия тяжелой степени. ОПН в стадии олигурии [4]. Жалобы при поступлении: на одышку, сухой кашель, тошноту, рвоту, боли в области подреберья, сухость во рту, общую слабость.

Из анамнеза заболевания: Данная беременность вторая, предстоят вторые роды. I беременность - в 2011г. закончилась срочными родами, вес плода 2900,0гр, жив, роды без особенностей. II беременность - данная. Состоит на «Д» учете по месту жительства. I триместр протекал без особенностей. Со слов беременной считает себя больной в течение недели. 03.10.12г. отмечает повышение температуры тела до 38°С, по поводу чего вызвана скорая медицинская помощь, доставлена в инфекционную больницу с диагнозом: ОРВИ. В инфекционной больнице состояние беременной ухудшилось, в связи с чем переведена в ОРИТ, созван консилиум врачей, выставлен диагноз: II Беременность 28 недель. Синдром задержки внутриутробного развития плода. Двухсторонняя нижнедолевая внебольничная пневмония. ДН I степени. Анемия тяжелой степени. ОПН в стадии олигурии. В последующем беременная переведена в ОПЦ №3 г.Туркестан, где консилиумом врачей выставлен диагноз: II Беременность 28 недель. Синдром задержки внутриутробного развития плода. HELLP-синдром. Двухсторонняя нижнедолевая внебольничная пневмония. ДН I степени.

Анемия тяжелой степени. ОПН в стадии олигурии, врачами санавиации беременная траспортирована в ОПЦ №1 г.Шымкент.

Из анамнеза жизни: Росла и развивалась соответственно возрасту. Вирусный гепатит, туберкулез, кожно-венерические заболевания отрицает. Наследственность не отягощена. Операций, гемотрансфузий в последние 6 месяцев не было. Эпиданамнез: контакт с инфекционными больными, укусы клещей, насекомых отрицает. Объективно: Общее состояние крайне тяжелое, тяжесть обусловлена дыхательной недостаточностью, печеночно-почечной недостаточностью, интоксикационным синдромом. Больная в сознании. На вопросы отвечает неохотно. Кожа и видимые слизистые бледной окраски, чистые. Т=37,2°С. Склеры иктеричные. В легких жесткое дыхание, ослаблено в нижних отделах, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, приглушены. АД=120/80мм рт.ст. Пульс - 110ударов в минуту, удовлетворительног наполнения и напряжения. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный, увеличен за счет беременной матки.

Печень, селезенка не пальпируются. Мочеиспускание через урокатетер, 15-20мл/час, насыщенножелтого цвета. Акушерский статус: Матка в нормотонусе, локальной болезненности нет. Положение плода продольное, предлежит головка над входом в малый таз. Сердцебиение плода приглушенное, ритмичное, до 140 ударов в минуту. На зеркалах: Шейка матки чистая, выделения - бели. Срок беременности: по менструации 23.02.12г. - 32недели. По 1 УЗИ 07.10.12г. - 30 недель. Диагноз: II Беременность 30 недель. Преэклампсия тяжелой степени. HELLP-синдром. Двухсторонняя нижнедолевая внебольничная пневмония. ДН II-III степени. Анемия тяжелой степени. ОПН в стадии олигурии. Токсический гепатит?

Составлен план ведения беременной: 1. Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, группа крови, резус-фактор, ИФА, суточная потеря белка. 2. УЗИ плода, допплерометрия, УЗИ органов брюшной полости. 3.Магнезиальная терапия в поддерживающей дозе: Sol.MgSO4 25% 80,0мл на 320мл физ.раствора в/в 11 капель в минуту, профилактика СДР плода - дексаметазон по 6,0в/м через 12 часов в течение 48часов. 4.Учитывая преэклампсию тяжелой степени (белок-2,4г/л), после обследования и проведения профилактики СДР плода консилиумом решить вопрос о родоразрешении. 07.10.12г. в 22ч 05 мин беременная переведена в ОРИТ, где к плану лечения было дополнительно назначено: 1) Интубация трахеи и респираторная поддержка на аппарате через интубационную трубку. 2) Гепатопротекторная терапия - Гептрал 800мг в/в, Урсосан 2капс. через 12 ч. 3) Антибактериальная терапия - Ровамицин по 1,5млн. каждые 8ч. 4) Коррекция ВЭБ - КМА 500мл в/в кап. 5) Гормональная терапия - Дексаметазон 12мг в/в. 6) Антивирусная терапия - Ацикловир 200мг 1 раз/сут. 7) Консультация терапевта, пульмонолога, инфекциониста, гастроэнтеролога

Обследования при поступлении: ОАК: НЬ=55г/л, Э=2,58х10/л, Т=51,0х10/л, L=8.7x10/.t Ht=18. Кровь на группу, резус-фактор: АВ (IV) Rh+положит. Биохимия крови: белок - 51г/л, мочевина - 14,6ммоль/л, креатинин - 260,0мкмоль/л, общий билирубин - 158мкмоль/л, АЛТ - 36,5ммоль/л, АСТ - 26,4ммоль/л, СРБ - 96мкг/мл, амилаза - 46мг/л. Коагулограмма: ПТИ - 14"-114%, фибриноген - 2,2г/л, ПТВ - 18", АЧТВ - 49", МНО - 0,88.Кровь на КЩС и электролиты: pH=7,460, pCO2=44,4, pO2=52, TCO2=21,3, HCO3=19,9, K=3,2,

Na=137, Са=0,89.Кровь на RW - отрицат. Кровь на ВИЧ - отрицат. ОАМ: белок - 2,64г/л, L=6-8, Э=20-30. УЗИ органов брюшной полости: Диффузные изменения в паренхиме печени, почек. 07.10.12г. в 23ч 30мин консультирована пульмонологом, данных за пневмонию нет. Рекомендовано: повторно рентгенография органов грудной клетки, мокрота на БК, посев мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам, кровь на маркеры вирусного гепатита. 08.10.12г. в 00ч 15мин консультирована инфекционистом, данных за острый вирусный гепатит нет.

Рекомендовано: повторный биохимический анализ крови, Кровь на маркеры вирусного гепатита, консультация гастроэнтеролога. Консилиумом врачей выставлен диагноз: II Беременность 30 недель. Преэклампсия тяжелой степени. HELLP-синдром. Респираторный дистресс синдром. ДН II-III степени. Анемия тяжелой степени. Транзиторное ухудшение функции почек. Учитывая преэклампсию тяжелой степени, HELLP- синдром, неготовность родовых путей к родам, усугубление тяжести состояния, по жизненным показаниям матери и плода решено родоразрешить оперативным путем в экстренном порядке. 08.1012г. 00ч 55мин - 02ч 05мин Операция: Лапаротомия. Кесарево сечение по Джоэл-Кохену. Надвлагалищная ампутация матки без придатков. Дренирование брюшной полости. Операция проведена под интубационным наркозом. На 3-й минуте извлечен живой недоношенный плод мужского пола весом 1200,0гр ростом 35см о оценкой по шкале Апгар 2-3 балла. При осмотре матка дряблая, при массаже не сокращается. Проведены меры по борьбе с кровотечением (окситоцин 5ед.в/в, окситоцин 10ед на физ.р-ре 0,9% - 400,0мл, энзапрост 2,5 в/м, одновременно массаж матки). Матка не сокращается, кровопотеря составила - 700,0мл. Консилиумом врачей интраоперационно выставлен диагноз: Атония матки.

Учитывая клинику атонии матки, данные лабораторных анализов (НЬ=55г/л, Ht=18%, Тг=51,0х10/л, L=8,7х10/л, общий билирубин - 192,3мкмоль/л), преэклампсию тяжелой степени, HELLP-синдром, тяжелую анемию, решено объем операции расширить до надвлагалищной ампутации матки без придатков. Операция прошла без технических сложностей. В послеоперационном периоде получала антибактериальную, антивирусную, инфузионную, антикоагулянтную, муколитическую, гепатопротектор-ную, дезинт оксикационную терапию, коррекцию водно-электролитного баланса, препараты, улучшающие микроциркуляцию крови, гемо, плазмотрансфузию. Осмотрена специалистами. Нефролог: Токсический нефрит.

Транзиторное ухудшение функции почек. Гастроэнтеролог: Преэклампсия тяжелой степени. HELLP-синдром. Рентгенография легких: В легких без инфильтративных теней. Отек легких.

Взяты анализы в динамике. 08.10.12г. ОАК: НЬ=60г/л, Э=2,68х10/л, Т=48,0х10/л, L=12,4x10^, Ht=0,18. Биохимия крови: белок - 52г/л, мочевина - 10,3ммоль/л, креатинин - 264,0мкмоль/л, общий билирубин - 235мкмоль/л, АЛТ - 26,5ммоль/л, АСТ - 26,2ммоль/л, СРБ - 76мкг/мл, амилаза - 40мг/л Коагулограмма: ПТИ - 20"-80%, фибриноген - 1,76г/л, ПТВ - 20", АЧТВ - 40", МНО - 1,2 Кровь на КЩС и электролиты: pH=7,403, pCO2=29,8, pO2=97,3, TCO2=11,3, HCO3=20, K=3,23, Na=136, Ca=0,85. Кровь на HBsAg - отрицат. ОАМ:белок - 1,32г/л, L=2-4, Э=10-12. 17.10.12г. ОАК: НЬ=64г/л, Э=2,37х10/л, Т=148,0х10/л, L=5,2x10/^ Ht=20. Биохимия крови: белок - 68г/л, мочевина - 3,8ммоль/л, креатинин - 57,9мкмоль/л, общий билирубин - 20мкмоль/л, АЛТ - 20ммоль/л, АСТ - 10ммоль/л. Коагулограмма: ПТИ - 14"-114%, фибриноген - 2,2г/л, ПТВ - 18", АЧТВ - 49", МНО - 0,88 Кровь на КЩС и электролиты: pH=7,317, pCO2=45,2, pO2=40,5, TCO2=5,7, HCO3=21,8 K=4,0, Na=136, Ca=1,22. ОАМ: белок - 0,033г/л, L=2-3, Э=0-1.За время нахождения в стационаре состояние улучшилось. Родильница выписана 18.10.12г. в удовлетворительном состоянии с ребенком домой. Даны рекомендации.

Выводы: HELLP-синдром - крайняя степень тяжелой преэклампсии, является следствием дезадаптации материнского организма при попытке обеспечения нормальной жизнедеятельности плода. Наиболее распространенными клиническими признаками являются: рвота, тошнота, артериальная гипертензия, отеки, протеинурия, олигурия, мозговые или зрительные нарушения, нарастающая печеночная недостаточность. Наиболее распространенными лабораторными признаками являются: повышение активности аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, билирубина, протромбинового времени, креатинина, мочевины, снижение СОЭ, лимфоцитов, тромбоцитов, эритроцитов, глюкозы, белка, гаптоглобина, антитромбина III.

Дифференциальную диагностику данного состояния проводят с системной красной волчанкой, тромбоцитопенической пурпурой, гемолитическим уремическим синдромом, острым жировым гепатозом, вирусным гепатитом, инфекционным мононуклеозом. Лечение HELLP-синдрома заключается в проведении инфузионно-трансфузионной, гепатопротекторной, гормональной, гипотензивной, иммунодепрессивной терапии, назначении ингибиторов протеаз, свежезамороженной плазмы. При HELLP-синдроме экстренное родоразрешение показано путем кесарева сечения. При кесаревом сечении следует применять перидуральную или спинномозговую анестезию. Профилактика заключается в своевременной диагностике и адекватном лечении тяжелой преэклампсии. Риск развития рецидивов при последующей беременности невелик и составляет 4%, но женщин следует отнести в группу повышенного риска по развитию данной патологии.

 

ЛИТЕРАТУРА

  1. Айламазян,Э.К.Акушерство/Национальное руководство/Э.К.Айламазян,В.И.Кулаков, В.Е.Радзинс-кий, Г.М.Савельева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 1200с.
  2. Каминский, В.В. Гестозы. HELLP-синдром / В.В. Каминский, С.В. Дудка, О.Е. Чечельницкий // Репродуктивное здоровье женщины. -2005.- №4 (24). -С.8-12.
  3. Тлеужан, Р.Т. HELLP-синдром в акущерской практике: вопросы этиопатогенеза, диагностики, клиники, лечения / Р.Т. Тлеужан, С.У. Мамырбекова, Ш.Ж. Калибекова // Вестник ЮКГФА.- 2012.- №1 (58). -С.83-87.

Разделы знаний

Архитектура

Научные статьи по Архитектуре

Биология

Научные статьи по биологии 

Военное дело

Научные статьи по военному делу

Востоковедение

Научные статьи по востоковедению

География

Научные статьи по географии

Журналистика

Научные статьи по журналистике

Инженерное дело

Научные статьи по инженерному делу

Информатика

Научные статьи по информатике

История

Научные статьи по истории, историографии, источниковедению, международным отношениям и пр.

Культурология

Научные статьи по культурологии

Литература

Литература. Литературоведение. Анализ произведений русской, казахской и зарубежной литературы. В данном разделе вы можете найти анализ рассказов Мухтара Ауэзова, описание творческой деятельности Уильяма Шекспира, анализ взглядов исследователей детского фольклора.  

Математика

Научные статьи о математике

Медицина

Научные статьи о медицине Казахстана

Международные отношения

Научные статьи посвященные международным отношениям

Педагогика

Научные статьи по педагогике, воспитанию, образованию

Политика

Научные статьи посвященные политике

Политология

Научные статьи по дисциплине Политология опубликованные в Казахстанских научных журналах

Психология

В разделе "Психология" вы найдете публикации, статьи и доклады по научной и практической психологии, опубликованные в научных журналах и сборниках статей Казахстана. В своих работах авторы делают обзоры теорий различных психологических направлений и школ, описывают результаты исследований, приводят примеры методик и техник диагностики, а также дают свои рекомендации в различных вопросах психологии человека. Этот раздел подойдет для тех, кто интересуется последними исследованиями в области научной психологии. Здесь вы найдете материалы по психологии личности, психологии разивития, социальной и возрастной психологии и другим отраслям психологии.  

Религиоведение

Научные статьи по дисциплине Религиоведение опубликованные в Казахстанских научных журналах

Сельское хозяйство

Научные статьи по дисциплине Сельское хозяйство опубликованные в Казахстанских научных журналах

Социология

Научные статьи по дисциплине Социология опубликованные в Казахстанских научных журналах

Технические науки

Научные статьи по техническим наукам опубликованные в Казахстанских научных журналах

Физика

Научные статьи по дисциплине Физика опубликованные в Казахстанских научных журналах

Физическая культура

Научные статьи по дисциплине Физическая культура опубликованные в Казахстанских научных журналах

Филология

Научные статьи по дисциплине Филология опубликованные в Казахстанских научных журналах

Философия

Научные статьи по дисциплине Философия опубликованные в Казахстанских научных журналах

Химия

Научные статьи по дисциплине Химия опубликованные в Казахстанских научных журналах

Экология

Данный раздел посвящен экологии человека. Здесь вы найдете статьи и доклады об экологических проблемах в Казахстане, охране природы и защите окружающей среды, опубликованные в научных журналах и сборниках статей Казахстана. Авторы рассматривают такие вопросы экологии, как последствия испытаний на Чернобыльском и Семипалатинском полигонах, "зеленая экономика", экологическая безопасность продуктов питания, питьевая вода и природные ресурсы Казахстана. Раздел будет полезен тем, кто интересуется современным состоянием экологии Казахстана, а также последними разработками ученых в данном направлении науки.  

Экономика

Научные статьи по экономике, менеджменту, маркетингу, бухгалтерскому учету, аудиту, оценке недвижимости и пр.

Этнология

Научные статьи по Этнологии опубликованные в Казахстане

Юриспруденция

Раздел посвящен государству и праву, юридической науке, современным проблемам международного права, обзору действующих законов Республики Казахстан Здесь опубликованы статьи из научных журналов и сборников по следующим темам: международное право, государственное право, уголовное право, гражданское право, а также основные тенденции развития национальной правовой системы.