АННОТАЦИЯ
В данной статье автором представлен опыт хирургического лечения больных с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями. Всего прооперировано 44 больных с различной локализацией внутримозговых кровоизлияний. Большинство больных (77,4%) составили с латеральной локализацией внутримозговых гематом и в этой группеполучены наиболее хорошие результаты( 97,1% с улучшением)хирургического лечения.
Ключевые слова: нетравматические кровоизлияния в головной мозг, хирургия.
Проблема сосудистых заболевании головного мозга имеет актуальное медицинское и социальное значение [1,2]. По данным директора научного центра нейрохирургии Акшулакова С.К. ежегодно в мире регистрируется более 30 миллионов случаев инсультаи причиной смерти в 49,5% случаев в РК являются сердечно-сосудистые заболевания. Прогноз USBureau (США) предполагает, что количество больных, умерших от инсульта, в 2050 году увеличится в 3 раза. Несмотря на достигнутые за последние 20 лет качественные успехи в диагностике и лечении внутримозговых гематом, тактика лечения, показания и противопоказания к хирургическому лечению остается противоречивой инерещенной. Возможно именно эта неопределенность в показаниях к хирургическому лечению больных и высокая послеоперационная летальность, явились причиной низкой хирургической активности у данной категории больных, которая колеблется от20% до полного отказа от хирургического лечения[1.2]. В настоящее время общепризнан тот факт, что не существует эффективных методов медикаментозного лечения внутримозговых геморрагий, что определяет цель настоящего исследования-анализ хирургического лечения нетравматических внутримозговых гематом
Нами за 2 года оперированы 44 больных с нетравматическими кровоизлияниями в головной мозг в возрасте от 22 и до 75 лет. Из них 19 (43 %) женского и 25 (57 %) мужского пола. Диагностика проводилась ,ольным с использованием компьютерной томографии (КТ), в ряде случаев использованы ядерно-магнитная томография (ЯМРТ). По локализации гематом согласно классификации Верещагина Н.В. (1986г) представлены в таблице 1.
Таблица 1 - Распределение по локализации гематомы
|
По локализации |
Кол-во операции |
% |
|
Латеральные |
34 |
77,4% |
|
Медиальные |
3 |
6,8% |
|
Мозжечка |
4 |
9,0% |
|
Медиальные с прорывом в желудочки |
3 |
6,8% |
|
всего |
44 |
100% |
По нашим наблюдениям частой локализацией внутричерепных гематом как видно из таблицы явились латеральными (77,2%), тогда как медиальные, медиальные с прорывом в желудочки и гематомы мозжечка составили всего меньше 23%. Всем больным в сроки от 3 до 10 дней от момента заболевания и стабилизации состоянии были проведены хирургическое лечения ( см.таблицу 2)
Таблица 2 - Сроки оперативного вмешательства с момента поступления
|
В течение 3 суток |
От 3 до 7 суток |
Более 7 суток |
итого |
|
|
Латеральные |
24 |
6 |
4 |
34 |
|
Медиальные |
2 |
1 |
3 |
|
|
Мозжечка |
2 |
1 |
1 |
4 |
|
Медиальные с прорывом в желудочки |
1 |
2 |
3 |
|
|
всего |
29 |
10 |
5 |
44 |
Результаты хирургического лечения оценивались в раннем послеоперационном периоде, черезодной недели, 30 дней, 3, 6 и 12 месяцев. У большинства больных через месяц после операции отмечается полный или значительный регресс общемозговой симптоматики при ограниченном обратном развитии симптомов локального поражения мозга. У 36,3 % наблюдавшихся нами (у 16 из 44) больных, обследованных в эти сроки, жизненные функции нормализовались, исчезли головные боли. Очаговые симптомы регрессировали при этом полностью или в значительной степени только у % (у 8 из44) больных, у которых обнаруживали лишь гемианопсические дефекты, негрубые расстройства чувствительности по гемитипу, свидетельствовавшие о частичном поражении каудальных отделов заднего бедра внутренней капсулы, или анизорефлексию сухожильных и периостальных рефлексов, тогда как у 67% больных выраженность очагового поражения мозга (двигательных нарушений, расстройств чувствительности по гемитипу) оставалась значительной. Отсутствие регресса как общемозговой, так и очаговой симптоматики отмечено у 69% больных, большинству из них проводили искусственную вентиляцию легких.
Отдаленные результаты операций. Катанамнез неизвестен у 24 из 44 больных. Из 24 больных 4 умерли в сроки от 1 года и более после операции, смертельные исходы были обусловлены главным образом повторными инсультами и сердечной недостаточностью. Как видно из представленной таблицы №3 наибольшая летальность наблюдалась в группе больных с медиальным расположением гематомы с прорывом в желудочки. Наши наблюдения (как и многочисленные данные литературы) свидетельствует о наличии четкой зависимости исходов операций от локализации кровоизлияния. Процент благоприятных жизненных исходов операции уменьшается по мере увеличения глубины очага кровоизлияния.
Таблица 3 - Результаты операции в зависимости от локализации кровоизлияний
|
По локализации |
Результаты хир. лечения |
|
|
Число оперированных |
умершие |
|
|
Латеральные |
34 |
1 (2,9%) |
|
Медиальные |
3 |
2 (66,6%) |
|
Г ематомы мозжечка |
4 |
- |
|
С прорывом в желудочки |
3 |
2 (66,6%) |
|
всего |
44 |
5 (11,3%) |
Менее благоприятны результаты операций при наличии прорыва крови в желудочки. Так, в наблюдениях A. Luessenhop и со-авт.(1967) летальные исходы после операций при лобарных кровоизлияниях наступили у 4 % больных, тогда как при капсулярных - у89 %. По данным H.Kanaya, который анализировал исходы операций у больных с гипертензивными латеральными и смешанными кровоизлияниями, послеоперационная летальность у первых была равна 25%, у вторых- 88%. В наблюдениях J.Paillas и B.Aliez (1973) исходы операции по поводу гипертензивных кровоизлияний в мозг были благоприятными у 70 % больных с «поверхностными» очагами и лишь у32 % больных с очагами в глубоких отделах мозга. В изученных нами наблюдениях при латеральных гематомах послеоперационная летальность составила2,9 %, при медиальных и смешанных-по 66,6 %. В наших наблюдениях кровь в желудочках выявлена у 66,6 % больных; латеральные кровоизлияния сопровождались прорывом крови в желудочки у 13,3 % больных, смешанные - у 56,4 % больных. При наличии вентрикулярного прорыва крови выжили 16,8% оперированных, при отсутствии -89,2 %. Прослеживается также известная зависимость исходов операций от возраста больных.
Таблица 4 - Зависимость исходов операций от возраста больных
|
Возраст больных |
Число оперированных |
Умершие |
|
|
число |
% |
||
|
20-40 |
6 |
- |
|
|
41-50 |
12 |
2 |
( 1,6%) |
|
51-60 |
17 |
1 |
(5,8%) |
|
61-75 |
9 |
2 |
(22,2 %) |
|
всего |
44 |
5 |
(11,3%) |
C увеличением возраста оперированных и соответственно роли возрастных изменений, отягощающих течение инсульта, исходы операций ухудшаются(см. таблицу 4). Латеральные внутричерепные гематомы являются самой частой локализацией внутричерепных нетравматических гематом при которых использовались хирургические методы лечения. Наибольшая летальность наблюдается в группе оперированных больных с медиальным и смешанным расположением гематом. Наиболее благоприятные исходы хирургического лечения наблюдается в группе больных с расположением гематомылатерально и в задней черепной ямке. Процент благоприятных жизненных исходов операции уменьшается по мере увеличения глубины очага кровоизлияния. C увеличением возраста оперированных и соответственно роли возрастных изменений, отягощающих течение инсульта, исходы операций ухудшаются.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. В 5 т. Т. 3 [Электронный ресурс] : учебное пособие / Под ред. В. В. Митькова. - Электрон. текстовые дан. (101 Мб). - М. : ООО Изд. дом Видар, 2002. - эл. опт. диск (CD-ROM).
2. Титова, Ю. В. Коррекция гемодинамики у больных с внутричерепными кровоизлияниями / Ю. В. Титова, C. C. Петриков // Вестник интенсивной терапии. - 2010. - № 1. - C. 21-27.
ТҮЙІН