Диагностика антифосфолипидного синдрома

АННОТАЦИЯ

При некоторых заболеваниях: системная красная волчанка, системная склеродермия, ревматоидный артрит, злокачественные опухоли, хронические инфекции и др., вырабатываются антитела, способные атаковать фосфолипиды-компоненты клеточных мембран. Прикрепляясь к стенкам сосудов, тромбоцитам, непосредственно вступая в реакции свертывания крови, такие антитела к фосфолипидам приводят к развитию тромбозов. Развивается антифосфолипидный синдром. Лабораторная диагностика антифосфолипидного синдрома необходима при артериальных и венозных тромбозах.

Ключевые слова: лабораторная диагностика, антифосфолипидный синдром, даигностика, лечение, профилактика.

Антифосфолипидный синдром (АФС) является одним из наиболее часто встречающихся видов тромбофилии, в связи с чем его распознавание должно включаться в диагностический процесс во всех случаях ранних и, особенно, рецидивирующих венозных и артериальных тромбозов различной локализации, тромбоэмболий, динамических нарушений мозгового кровообращения и ишемических инсультов, в том числе протекающих с синдромами мигрени, нарушениями памяти, парезами, эпи-синдромом, нарушениями зрения и другими церебрально-сосудистыми проявлениями, а также при упорном невынашивании беременности (внутриутробная гибель плода, выкидыши), наличии ливедо, умеренной тромбоцитопении, сочетающейся с тромбозами и ишемическими явлениями, ложно положительной реакцией Вассермана и другими проявлениями [1]. При этом следует учитывать, что наряду с так называемым "первичным антифосфолипидным синдромом" часты случаи его сочетания с системной красной волчанкой, узелковым периартериитом и другими заболеваниями аутоиммунной природы, а также с вирусными и лимфопролиферативными болезнями, меняющими иммунный статус организма[2,3].

Эти формы обозначаются как "вторичный АФС" и в их симптоматику входят как признаки основного заболевания, так и АФС. К вторичному АФС могут быть отнесены и случаи этой формы патологии, возникающие вследствие ряда лекарственных воздействий [3]. В 1994 году на международном симпозиуме по антителам к фосфолипидам было предложено называть АФС синдромом Hughes (Хьюза) по имени английского ревматолога, впервые описавшего этот синдром и внесшего наибольший вклад в изучение этой проблемы. АФС относится к аутоиммунным заболеваниям и клинически проявляется тромбозами или повышенным свертыванием крови в сосудах любого калибра - от мелких до крупных - это артерии и вены любого органа, а также (редко) самого крупного сосуда организма - аорты. Из-за возможности тромбоза сосуда любого органа клиническая симптоматика очень разнообразна. По правилам диагностики, принятым в международной практике, диагноз АФС устанавливается при развитии двух клинических проявлений.

Первый - это тромбоз, артериальный или венозный, который обязательно должен быть подтвержден специальными методами исследования. Однако с клинической точки зрения для диагностики АФС важной представляется комплексная оценка анамнестических, клинических и лабораторных данных, что позволяет правильно оценить риск развития осложнений и своевременно назначить необходимую терапию. При характерных клинических проявлениях диагноз обязательно должен быть подтвержден обнаружением в крови антифосфолипидных антител (АФА). Акушерская патология также является следствием тромбозов сосудов плаценты. Распознавание АФС позволило объяснить многие случаи так называемой «тромботической болезни». Этот синдром может иметь место и у мужчин. У мужчин среди первых проявлений АФС может быть инфаркт любого органа (сердца, почек, мозга) или тромбофлебит глубоких вен ног [4,5].

При аутоиммуных заболеваниях по неизвестным пока причинам организм начинает вырабатывать особые белки-антитела-к собственным тканям организма и их компонентам-фосфолипидам (компонентам клеточных мембран). Возникший процесс аутоагрессии сопровождается повреждением собственных клеток и тканей. В зависимости от методов определения исторически АФА разделены на 3 группы. К первой группе относят антитела, выявляемые в ложно-положительной реакции на сифилис-реакции Вассермана, ко второй- определяемые с помощью радиоиммунного или иммуноферментного метода с использованием иммобилизованного на твердой фазе кардиолипина, реже других фосфолипидов, и к третьей группе-антитела, обнаруживаемые с помощью фосфолипид-зависимых функциональных тестов свертывания крови-волчаночный антикоагулянт (ВА). Эти антитела реагируют с белково-фосфолипидными комплексами разных клеток организма.

Количество волчаночного антикоагулянта является одним из показателей анализа на свертываемость крови-коагулограммы (гемостазиограммы). Он получил свое название в связи с тем, что впервые был выделен из крови людей, страдающих системной красной волчанкой. Антикоагулянт представляет собой белок- иммуноглобулин (или антитело), вырабатываемый для нейтрализации действия фосфолипидов. Эти ферменты участвуют в осуществлении реакций по свертыванию крови. Под ингибирующим действием волчаночного антикоагулянта на ферменты-фосфолипиды процесс перехода белка протромбина в тромбин замедляется, и увеличивается общее время свертывания. Это состояние опасно длительными кровотечениями и возможностью образования тромбов, так как молекулы антикоагулянта способны ассоциироваться с клетками крови (тромбоцитами). В норме его быть не должно[2,3].

Доказано, что наличие в крови этих антител увеличивает риск развития тромботических осложнений. Так, появление этих антител характерно для больных системной красной волчанкой с тромботическими осложнениями, такими как инсульты, инфаркт миокарда, тромбофлебиты, кожные язвы. Чаще АФА выявляются у женщин, которые имели выкидыши-как с системной красной волчанкой, так и без нее. Сочетание тромботических осложнений, повторных случаев потери беременности, низкого количества тромбоцитов в периферической крови с АФА именуется АФС. Когда АФС выявляется на фоне других заболеваний, чаще всего при системных аутоиммунных заболеваниях, речь идет о вторичном варианте АФС. Но часто в процессе исследования у больных с проявлениями АФС отсутствуют признаки других болезней в этом случае диагностируется первичный АФС. При неизвестных причинах тромботических осложнений, будь это инсульт или инфаркт миокарда, или тромбозы любой другой локализации у лиц молодого возраста, а также у женщин при повторных выкидышах, важно провести исследование АФА. АФА, как считают, вмешиваются в нормальную функцию сосудов, вызывая неравномерное утолщение стенки сосуда (называемое «васкулопатией») и являясь причиной повышенного свертывания крови (тромбозов). Эти изменения в сосудах могут затем приводить к таким осложнениям как инсульт, инфаркт миокарда или других органов и выкидышам, чаще из-за тромбоза сосудов плаценты.

Клиническая картина при антифосфолипидном синдроме может быть самой разной и будет зависеть от размера пораженных сосудов (мелкие, средние, крупные); скорости закупорки сосуда (медленное закрытие его просвета тромбом, который в нем вырос, или быстрое-оторвавшимся тромбом, который «мигрировал» в этот сосуд из другого); их функционального назначения (артерии или вены); местонахождения (мозг, легкие, сердце, кожа, почки, печень).Если тромбируются мелкие сосуды, это приводит к относительно легким нарушениям функции органа. Так, при закупорке мелких веточек коронарных артерий в сердце происходит нарушение способности отдельных участков сердечной мышцы сокращаться, в то время как закрытие просвета основного ствола коронарной артерии вызовет развитие инфаркта миокарда[5].

При тромбозе симптомы чаще появляются незаметно, исподволь, нарушение функции органа нарастает постепенно, имитируя какое-либо хроническое заболевание (цирроз печени, болезнь Альцгеймера). Закупорка сосуда оторвавшимся тромбом, напротив, приведет к развитию «катастрофических нарушений» функций органа. Так, тромбэмболия легочной артерии проявляется приступами удушья, болями в грудной клетке, кашлем, в большинстве случаев она приводит к смерти. АФС может имитировать самые разные заболевания, но на некоторые симптомы стоит обратить отдельное внимание. Довольно часто при антифосфолипидном синдроме встречаются сетчатое ливедо (кружевная, тоненькая сеточка сосудов на поверхности кожи, которая становится лучше видна на холоде), хронические язвы голени, трудно поддающиеся лечению, периферическая гангрена (омертвение кожи или даже отдельных пальцев рук или ног). У мужчин чаще, чем у женщин, проявлением АФС может быть инфаркт миокарда. У женщин-это чаще нарушения мозгового кровообращения (инсульт, особенно до 40 лет, головные боли, напоминающие мигрень). Поражение сосудов печени может привести к увеличению ее размеров, асциту (накопление жидкости в брюшной полости), повышению концентрации печеночных ферментов (АсАТ и АлАТ)) в крови. Если поражены сосуды почек, развивается артериальная гипертензия (в этом отношении требуют особого внимания люди, у которых давление, особенно нижнее, высокое, часто меняется в течение дня). При тромбозе артерий плаценты может наступить внутриутробная гибель плода или преждевременные роды. Именно с АФС связано то, что женщины, больные системной красной волчанкой, не могут «сохранить» свою беременность, которая часто заканчивается выкидышем. Наличие АФС можно заподозрить в следующих случаях: Если человек болеет системной красной волчанкой (частота развития АФС при данном заболевании чрезвычайно высока).

Если у человека в возрасте до 40 лет обнаруживаются признаки тромбоза каких-либо сосудов. Если возник инфаркт миокарда у человека моложе 40 лет [4]. Если тромбируются сосуды, для которых это не очень характерно, например, сосуды, кровоснабжающие кишечник, что характеризуется появлением давящих, сжимающих болей в животе, возникающих после обильного приема пищи. Если в крови снижено количество тромбоцитов и при этом нет какой-либо гематологической болезни. Если у женщины было 2 и более выкидыша, и гинекологи не могут точно определить их причину. Для выявления в крови волчаночного антикоагулянта используются тесты свертывания крови: каолиновое время свертывания, активированное частичное тромбопластиновое время, тесты свертывания крови с добавлением различных змеиных ядов чаще всего яда гадюки и др. Наличие удлинения времени свертывания в названных тестах требует проведения дальнейшего исследования крови. Это подтверждение удлинения времени свертывания крови при добавлении нормальной донорской плазмы в эквивалентном объеме.

Подтверждающими тестами считаются корригирующие, когда отмечается укорочение времени свертывания в названных тестах при добавлении фосфолипидов. Антикардиолипиновые антитела измеряются в крови иммуноферментным методом. Имеется несколько изотипов этих антител: Ig классов А, M , G. Можно измерять уровень суммарных этих антител или каждый Ig отдельно. Именно IgG наиболее часто связан с тромботическими осложнениями [2]. Антител к фосфолипидам существует великое множество: антитела к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт, Ь2-гликопротеин-1-кофакторзависимые антитела, антитела к факторам свертывания крови, антитела к веществам, наоборот, препятствующим этому процессу и многие, многие другие. На практике обычно чаще всего определяются первые два-антитела к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт. Для анализа на наличие волчаночного антикоагулянта в качестве материала используют плазму крови. Результаты выражаются в виде относительных суждений-положительная (значительно, умеренно, слабо) или отрицательная реакция. Для постановки диагноза АФС требуется наличие у пациента как минимум одного клинического и одного лабораторного признаков.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Ажимова Ж. С. Антифосфолипидный синдром - состояние проблемы / Ж. С. Ажимова, Б. С. Куттыбаева, К. М. Жорабаева // Эскулап. - 2012. - №2. - С. 33-35.
  2. Антифосфолипидный синдром у больного с рефрактерной тромбоцитопенической пурпурой и хроническим вирусным гепатитом С/ Е.В.Воронкова [ и др.] //Гематология и трансфузиология. - 2008. - № 4.- С. 49-54. Антифосфолипидный синдром у детей /Г.А.Новик[и др.]//Лечащий врач.- 2009.- № 4.-С.30-33.
  3. Байболова Ж. И. Антифосфолипидный синдром в акушерстве / Ж. И. Байболова // Вестник хирургии Казахстана. - 2011. - №4. - С. 101-103.
  4. Долгушина Н. В. Роль вирусной инфекции в генезе антифосфолипидного синдрома у беременных женщин / Н. В. Долгушина, А. Д. Макацария // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2008. - № 1. - С. 26-30.
  5. Ибраимова М. Б. Антифосфолипидный синдром /М.Б.Ибраимова//Медицина. - 2010. - № 11. - С. 73-75.
Год: 2012
Город: Шымкент
Категория: Медицина