АННОТАЦИЯ
При кардиохирургических операциях, у больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии после операций происходят выраженные нарушения кислотно-основного состояния. Своевременная и правильная лабораторная диагностика и интерпретация имеющихся нарушений позволяет адекватно провести коррекцию этих нарушений.
Ключевые слова: лабораторная дисгностика, кардиохирургические операции, нарушения кислотноосновного состояния.
Оценка кислотно-основного состояния (КОС) крови важна при проведении кардиохирургических операциях как на работающем сердце, так и в условиях искусственного кровообращения (ИК) и гипотермии[1]. В документах Национального комитета по клиническим лабораторным стандартам (США) выделено следующее заключение: «Анализ газов крови и рН оказывает наиболее непосредственное воздействие на лечение больного, чем любое другое лабораторное обследование. При анализе газов крови и рН неправильный результат часто может быть опаснее для больного, чем полное отсутствие результата». Анализ рН и газов крови дает оценку: уровня оксигенации тканей, адекватности альвеолярной вентиляции, состояния кислотноосновного баланса, состояния водно-электролитного баланса, ряда метаболических процессов. КОС является одним из важнейших показателей гомеостаза - постоянства внутренней среды организма. КОС развивался и совершенствовался в процессе длительной эволюции жизни на земном шаре. От реакции внутренней среды (точнее-от концентрации водородных ионов-рН) зависят все окислительно-восстановительные процессы, распад и синтез белка, интенсивность гликолиза, состояние коллоидных систем.
Все ферментные реакции протекают при строго постоянном рН среды. Даже генетические механизмы находятся под контролем концентрации водородных ионов. Изменения внутриклеточного рН являются передатчиком внешних стимулов роста и пролиферации клеток, а ионы Н+ представляют собой молекулярный сигнал для клеточного генома. рН крови-одна из самых жестких физиологических констант. В норме этот показатель может меняться в пределах от 7,35 до 7,45. Сдвиг рН на 0,1 по сравнению с физиологической нормой уже способен привести к тяжелой патологии. При сдвиге рН крови на 0,2 развивается коматозное состояние, на 0,3-организм гибнет. В процессе жизнедеятельности организма образуются как кислые, так и щелочные продукты распада, причем первых образуется почти в 20 раз больше, нежели вторых. Поэтому защитные системы организма, обеспечивающие неизменность его КОС, «настроены» на нейтрализацию и выведение прежде всего кислых продуктов распада. Основными механизмами поддержания равновесного КОС являются буферные системы крови, респираторная (легочная) система регуляции, почечная (выделительная) система. Помимо этого, определенную роль в данном процессе играют желудочно-кишечный тракт и печень.
Однако для того, чтобы правильно оценить природу и значимость для организма нарушений КОС, необходимо знать его основные параметры, а также их значения, не выходящие за пределы физиологической нормы. К таким показателям относятся следующие: 1. Актуальный (истинный) рН-это значение рН артериальной крови, определенное без доступа воздуха при 37°С. 2. Актуальное (истинное) парциальное напряжение углекислого газа (рСО2)-это значение рСО2 артериальной крови, определенное без доступа воздуха при 37°С. 3. Стандартный бикарбонат (SB-«Standart Bicarbonate»)-/TO содержание бикарбонатов в плазме крови (ммоль/л) при полном насыщении ее кислородом и при рСО2, равном 40 мм рт. ст., определяемое при 37°С. 4. Актуальный (истинный) бикарбонат (AB-«Actual Bicarbonatesd-концентрация бикарбоната в плазме крови (в ммоль/л) при истинном рСО2, определяемом при температуре 37°С. 5. Избыток (недостаток) буферных оснований (BE-«Base Excess»)-/TO разность между средним нормальным содержанием буферных оснований (в цельной крови при рН=7.38 и рСО2, равном 40 мм рт.ст.) и найденным значением концентрации буферных оснований (ВВ).
Следует иметь в виду, что соотношение между sb и ab дает дополнительные сведения исследователю или клиницисту при постановке диагноза газового (респираторного) алкалоза или ацидоза. Так, например, если SB больше AB, имеет место газовый (респираторный) алкалоз, если же AB больше SB, газовый (респираторный) ацидоз. Многие патологические процессы, протекающие в организме, способны влиять на КОС его внутренней среды, сдвигая показатели как в сторону закисления (ацидозы), так и защелачивания (алкалозы). Чаще бывают смешанные виды ацидоза и алкалоза: например, газовый и метаболический ацидоз; газовый и метаболический алкалоз, а также комбинированные, например, метаболический ацидоз и газовый алкалоз. Если при развитии сдвигов КОС, несмотря на серьезные изменения в деятельности соответствующих буферных и регуляторных систем, pH крови не выходит за пределы физиологической нормы, наблюдающиеся изменения кислотно-основного состояния характеризуются как компенсированные, а при сдвиге рН за границы крайних значений нормы - как некомпенсированные.
Факторами, компрометирующими КОС при операциях на сердце, являются: исходные нарушения кровообращения, особенно у больных с сопутствующим сахарным диабетом, интраоперационная сердечная недостаточность, нарушение кислородно-транспортной функции крови, трансфузия донорских компонентов крови, ИК. Все эти факторы могут вызывать, в конечном счете, развитие ацидоза со всеми вытекающими отрицательными воздействиями на системы гомеостаза и приводить к снижению сократимости миокарда, повышению давления в легочной артерии и легочного сосудистого сопротивления, нарушению функции почек. Особую роль в развитии нарушений КОС играет ИК, во время которого нарушаются перфузия тканей и доставка кислорода, особенно при гипотермии, в результате чего происходит накопление недоокисленных продуктов метаболизма. Чаще всего в результате различных оперативных манипуляциях на сердце развивается метаболический ацидоз, газовый (респираторный) ацидоз. Кардиохирургические операции могут осложниться диффузным или многоочаговым поражением мозга вследствие гипоксии и ишемии, инсультом, повреждением периферических нервов. Инфаркт мозга при операциях на открытом сердце развивается обычно вследствие эмболии мозговых артерий. При таких осложнениях обычно развивается метаболический алкалоз.
В экспресс-лаборатории кардиохирургического отделения установлен анализатор ABL 800 FLEX (Radiometer, Дания). ABL 800 FLEX-современный модульный анализатор газов крови, кислотно-основного состояния, электролитов и метаболитов и ко-оксиметрии с блоком автоматического контроля качества (autocheck). Кровь из артерий в лабораторию доставляют в специальных шприцах, обработанных специальным гепарином. Анализ и интерпретация полученных графических результатов позволяет в считанные минуты принять верное решение в лечении критических состояний пациентов. Простота в управлении прибором и контроль деятельности всех систем анализатора на табло позволяет проводить своевременное обслуживание и управление прибором. Ежемесячное проведение около 1200 исследований проб пациентов в экспресс лаборатории кардиоцентра показывает клиническую важность получаемых результатов.
При проведении кардиохирургических операций появляется возможность оценивать почти в режиме реального времени адекватность газообмена и перфузии, проводить ИК, оценивать градиент концентрации продуктов метаболизма между артерией и коронарным синусом, что позволяет определить эффективность кардиоплегии и отчасти спрогнозировать течение послеоперационного периода с принятием профилактических мер. Показатели КОС представляют важную дополнительную информацию при оценке расстройств кислородтранспортной функции кровообращения у больных кардиореанимационного отделения. Благодаря своевременным исследованиям в лаборатории, интерпретации параметров КОС, проводится этиотропное лечение и профилактика причин, вызывающих нарушения КОС и ведущих к ацидозу во время операции, когда возникает необходимость применять средства и для коррекции КОС, и для поддержания его параметров в нормальных пределах.
ЛИТЕРАТУРА
1. Каирбекова, С. 3. Развитие стратегии интервенционного лечения острого коронарного синдрома в Казахстане/ С. 3. Каирбекова // Клиническая медицина Казахстана. - 2011. - №3,4. - С. 7-8.