АННОТАЦИЯ
В условиях больницы скорой медицинской помощи ретроспективно было проанализировано с изолированной ЧМТ 287 больных за 2009-2011 годы, в возрасте от 17 до 69 лет. Прооперированы больные по поводу удаления внутричерепных гематом в различные сроки от момента получения травмы, но основная масса пострадавших оперирована не позднее первых суток от момента получения травмы.
Ключевые слова: черепно-мозговая травма, травма, операция, удаление гематом, лечение, диагностика.
Лечение черепно-мозговой травмы (ЧМТ) до настоящего времени остается проблемой в интенсивной терапии травматической болезни в связи с высокой летальностью, которая составляет от 26,8% до 81,5% [1]. Из экстракраниальных осложнений при ЧМТ ведущее место занимает бронхолегочная патология. В острый период тяжелой ЧМТ ведущая роль в ее развитии отводится обструктивному синдрому [2], обусловленному аспирацией и аспирационным поражением слизистой трахеобронхиального дерева с высокой вероятностью присоединения гнойных осложнений[3,4].
Цель работы анализировать и изложить результаты использования диагностической и лечебной фибробронхоскопии у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, осложненной аспирацией.
В условиях больницы скорой медицинской помощи ретроспективно было проанализировано с изолированной ЧМТ 287 больных за 2009-2011 годы, в возрасте от 17 до 69 лет. Из них мужчин - 234, что составило 81,5%, женщин - 53 (18,4%). По структуре повреждения головного мозга больные были распределены таким образом: ушибы головного мозга имели место у 79 больных; сдавление головного мозга на фоне ушиба - у 97 пациентов; перелом костей свода черепа - у 37; основания черепа - у 79 больных. Из них были прооперированы 106 больных по поводу удаления внутричерепных гематом в различные сроки от момента получения травмы, но основная масса пострадавших оперирована не позднее первых суток от момента получения травмы. Степень нарушения сознания у обследованных больных характеризовалась умеренной комой - 6-7 баллов по шкале ком Глазго.
Интенсивная терапия больных с изолированной ЧМТ включала: коррекцию гиповолемии, респираторную поддержку в режиме SIMV, CPAP, дегидратационную терапию (при нормоволемии), седацию с целью адаптации к респиратору. При клинико-рентгенологическом исследовании у всех пострадавших, выявлены признаки дисфункции бронхолегочной системы, в соответствии с таблицей 1.
Таблица 1 - Клинико-рентгенологические признаки дисфункции бронхолегочной системы у больных с ЧМТ (n-287)
|
№ |
Признаки |
Число наблюдений |
|
1. |
Цианоз |
196 (68,2%) |
|
2. |
Тахикардия |
118 (41,1%) |
|
3 |
Гипотония |
34( 11,8%) |
|
3 |
Нарушение глубины и ритма дыхания |
178 ( 62%) |
|
4. |
Наличие сухих или влажных хрипов в легких |
94( 32,7%) |
|
5. |
Ослабление проведения или отсутствие дыхания над различными отделами легких |
78( 27,1%) |
|
6. |
Очагово-инфильтративные изменения в легких |
32(11,1% ) |
|
7. |
Признаки ателектазирования легочной ткани |
12( 4,1%) |
Оценка газообмена проводилась с использованием постоянного мониторинга концентрации кислорода во вдыхаемой смеси (Fi O2), пульсовой оксиметрии (Sa O2), капнографии (Pet CO2) и по данным газового анализа на газоанализаторе «ABL-77». При исследовании кислородного статуса, выявлено снижение показателей PaO2 (54,12 ± 1.97 мм.рт.ст.) и SpO2 (78,43 ± 2,56%), несмотря на проведение кислородотерапии на фоне респираторной поддержки. Клинически важным явилась мозаичность картины дыхательных расстройств у больных с ЧМТ, затруднявшая диагностику аспирации. В связи с этим после стабилизации состояния больного выполнялась диагностическая фибробронхоскопия с использованием эндоскопов BF-40 фирмы «Olympus». Во всех наблюдениях фибробронхоскопия выполнялась через трахеостомическую трубку на фоне проводимой искусственной вентиляции легких без отключения от аппарата.
Аспирация была констатирована у 175 (60,8%) больных, из них сгустками крови - у 63 (36%) больных, пищей - 29 (16,5), жидким желудочным содержимым - 83 (47,4%). Одновременное поражение нескольких отделов трахеобронхиального дерева не зависела от характера аспирационного субстрата, при аспирации кровью и жидким желудочным содержимым распространенность поражения была в 2 раза больше, чем при аспирации крупными фрагментами пищи. Жидкий патологический субстрат с одинаковой частотой обнаружен с обеих сторон бронхиального дерева. Сгустки крови и фрагменты пищи преимущественно локализовались в правой половине бронхиального дерева с выраженными нарушениями проходимости вплоть до развития обструкции. При проведении фибробронхоскопии первоочередной задачей было не только в установлении факта и характера аспирации, но и восстановлении проходимости пораженных отделов трахео-бронхиального дерева.
При использовании фибробронхоскопов у всех больных удалось восстановить проходимость трахеобронхиального дерева, во всех случаях при проведении бронхиального лаважа использовали подогретый до 32°С физиологический раствор 10-15 мл (при общем объеме 100мл), чтобы не вызвать обструкции бронхов 45 и более порядков. В случае возникновения обструкции осуществляли посегментарный эндобронхиальный лаваж, из-за вероятности внутричерепной гипертензии методы искусственной стимуляции кашля не применяли. Трудности при проведении эндобронхиальных вмешательств определялись: тяжестью состояния больного, лимитирующей время однократно выполняемого эндобронхиального вмешательства; особенностями бронхоархитектоники бронхиального дерева; использованием интубационных трубок малого диаметра и невозможностью одномоментно и быстро удалить инородные тела. Осложнения при выполнении манипуляции наблюдались у 67 больных (38%), отмечены травма слизистой трахео-бронхиального дерева с кровотечением и гипоксия, которые были незамедлительно устранены. При анализе данных частоты встречаемости аспирации, как при наличии клинических, рентгенологических и лабораторных признаков дисфункции бронхолегочной системы, так и без них, не выявлено патогномоничных симптомов аспирационного поражения трахеобронхиальной системы. При мониторинге отмечена положительная динамика всех показателей за исключением очагово- инфильтративных изменений легких на рентгенограммах.
После проведения нескольких сеансов фибробронхоскопии параллельно с респираторной поддержкой у больных отмечались улучшение показателей газового состава крови, положительная динамика клинических и рентгенологических данных у 272 больных, остальные 15 пациентов умерли в результате отека и набухания вещества головного мозга, полиорганной недостаточности. Критериями эффективности проведенных эндобронхиальных вмешательств были: восстановление всех показателей газов крови до нормы и клинических признаков (повышение показателей SpO2 (96-100 %), регресс цианоза слизистых, уменьшение или исчезновение хрипов в легких, улучшение проведения дыхания над различными отделами легких); рентгенологические (нивелирование признаков гиповентиляции легочной ткани); эндоскопические (полное удаление аспирационного субстрата с видимых участков слизистой трахеобронхиального дерева, отсутствие его поступления из сегментарных, субсегментарных бронхов).
Выводы. Своевременная диагностика аспирации и проведение ранней фибробронхоскопии у больных с тяжелыми черепно-мозговыми травмами, способствует быстрой нормализации кислородного статуса. Улучшению клинических признаков и регресс рентгенологических данных.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Исхаков, О.С. Внутричерепное и церебральное перфузионное давление в патогенезе и прогнозе исходов тяжелой черепно-мозговой травмы у детей / О. С. Исхаков // Детская хирургия. - 2008. - № 5. - С. 42-46.
- Кабакбаева, К.Б. Внечерепные факторы вторичного повреждения головного мозга при легких черепномозговых травмах / К. Б. Кабакбаева // Consilium журнал доказательной медицины для практикующих врачей. - 2012. - №2. - С. 63-65.
- Оразмаханулы, Ш. Острая черепно-мозговая травма. Тактика лечения / Ш. Оразмаханулы // Вестник хирургии Казахстана. - 2011. - № 2. - С. 64-65.
- Садвакасов, С.Ф. Интенсивная терапия при тяжелой черепно - мозговой травме / С. Ф. Садвакасов //Медицина и экология. - 2011. - № 1. - С. 140-142.