Острый гангренозно-перфоративный аппендицит в ущемленном пупочном грыжевом мешке

АННОТАЦИЯ

Локализация червеобразного отростка в грыжевом мешке является операционной находкой и встречается в 2-4% наблюдений. Имеются сообщения о подобном расположении отростка, выявленном во время планового грыжесечения; как правило, в такой ситуации операции заканчиваются погружением червеобразного отростка в брюшную полость и пластикой пахового канала.

Ключевые слова: диагностика, червеобразный отросток, операция, лечение, профилактика.

Локализация червеобразного отростка в грыжевом мешке является операционной находкой и встречается в 2-4% наблюдений. Имеются сообщения о подобном расположении отростка, выявленном во время планового грыжесечения; как правило, в такой ситуации операции заканчиваются погружением червеобразного отростка в брюшную полость и пластикой пахового канала [1, 2]. При ущемленных грыжах в большинстве случаев отросток оказывается в состоянии различных степеней деструкции, вплоть до полного распада, гангрены. Редко при ущемленных грыжах отросток не изменен или мало изменен. Все зависит от сроков, характера и интенсивности ущемления. Морфологически же выделить из этой группы «первичные» аппендициты невозможно. Нередко, особенно при изолированном ущемлении аппендикса или его части, обнаруживается четкая странгуляционная борозда на отростке и его брыжейке с гангреной отделов, расположенных дистальнее. Иногда в просвете отростка находят каловые камни. Перфорации чаще происходят вблизи странгуляции или в районе калового камня, т. е. в местах наибольшего давления.

В больнице скорой медицинской помощи г.Шымкент (ШГ БСМП) в разное время было оперировано 2 больных с подобной необычной локализацией червеобразного отростка. У одного из них во время плановой операции по поводу паховой грыжи червеобразный отросток был обнаружен в элементах семенного канатика. У другого больного с ущемленной пупочной грыжей гангренозно измененный червеобразный отросток находился в грыжевом мешке. Приводим последнее наблюдение. Больная С., 64г., жительница г.Шымкента, пенсионерка, нормостенического телосложения, была направлена поликлиникой с ущемленной пупочной грыжей. Из анамнеза: страдает гипертонической болезнью ii-iii степени, сахарным диабетом ii типа средней степени тяжести, инсулиннезависимый. 6 дней назад не стала вправляться пупочная грыжа, но сильно не беспокоила. Думала, что пройдет, т.к. подобная картина неоднократно повторялась. Однако грыжа постепенно стала увеличиваться и болеть, на 2-ой день повысилась температура тела, головная боль, усилилась боль в области грыжи. Сама пошла в поликлинику, откуда врачом-хирургом направлена с ущемленной пупочной грыжей в БСМП г. Шымкента.

При поступлении состояние больной средней степени тяжести, АД 220/120 мм.рт.ст., пульс 120 уд. в 1мин., напряжен. Язык суховат, обложен белым налетом, живот незначительно напряжен, но безболезнен до выпячивания перистальтика кишечника вялая. В области пупка плотноэластичной консистенции выпячивание округлой формы размером 10-15 см, болезнен при пальпации и перкуссии, но кожа над выпячиванием не изменена. Симптомов раздражения брюшины нет, кроме болезненности над выпячиванием. Исследована прямая кишка пальцем, патологии не выявлено. Анализ крови: лейкоциты - 11,3x10 8/л, гемоглобин -154 г/л, эритроциты - 4,3x10 12/л, билирубин - 17,0 ммоль/л, мочевина - 6,9 ммоль/л, остаточный азот - 30,0 ммоль/л, общий белок - 69,0 г., сахар в крови - 10,0 ммоль/л. Общий анализ мочи без патологии. Электрокардиограмма - гипертрофия миокарда левого желудочка.

Диагноз: Ущемленная пупочная грыжа. Флегмона грыжевого мешка. Гипертоническая болезнь III степени, очень высокий риск, гипертонический криз II порядка. Сахарный диабет II типа, средней степени тяжести. Больная госпитализирована в отделение реанимации и интенсивной терапии и проведена соответствующая предоперационная подготовка, снят гипертонический криз, коррекция гипергликемии по назначению врачей терапевта и эндокринолога. После стабилизации состояния под перидуральной анестезией произведена операция грыжесечение, при вскрытии грыжевого мешка обнаружены до 50,0 мл мутной жидкости с коллибацилярным запахом, червеобразный отросток с почерневшим, расплавившимся кончиком, в грыжевом мешке находилась гиперемированная петля тонкого кишечника, покрытая фибрином.

После тщательной обработки грыжевого мешка и изолировав отросток путем окутывания его салфеткой и удалив фибрин из петли тонкого кишечника и фиксировав ее рассечена ущемляющее кольцо. Выведена слепая кишка с оставшейся частью червеобразного отростка, произведена аппендэктомия с погружением культи отростка кисетным и зетобразными швами. Слепая кишка погружена в брюшную полость, петля тонкого кишечника порозовела, стала перистальтировать, пульсация сосудов ущемленного участка тонкой кишки удовлетворительная после введения 0,5% раствора новокаина в брыжейку ущемленной петли и расценив ее жизнеспособной опущена в брюшную полость. Произведено дренирование брюшной полости, брюшина и апоневроз ушиты наглухо, а на кожу и подкожную клетчатку наложены первично-отсроченные швы. Гистологическое исследование удаленного препарата: картина острого гангренозного аппендицита с перфорацией стенки, периаппендицит. В послеоперационном периоде отмечалось нагноение послеоперационной раны, которая зажила вторичным натяжением. Выздоровление. Данный случай интересен казуистикой, что крайне редко встречается нахождение изолированного червеобразного отростка в ущемленном грыжевом мешке при пупочной грыже.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Кулезнёва, Ю. В. Ультразвуковое исследование в диагностике и лечении острого аппендицита: монография / Ю. В. Кулезнёва, P. Е. Израилов, 3. А. Лемешко. - М. : ГЭОТАР - Медиа, 2009. - 72 с. : ил. - (Актуальные вопросы медицины). - ISBN 978-5-9704-0884-1
  2. Рысмаханов, М. С. Деструктивті аппендицит кезіндегі біріншілік-провизорлы тігістері қолдану / М. С. Рысмаханов // Медицина. - 2011. - №10. - С. 10-11.
Год: 2012
Город: Шымкент
Категория: Медицина