Возможность применения системы для аспирационной тромбэктомии «angiojet» у больных с острым коронарным синдромом с подьемом сегмента st.

РЕЗЮМЕ

В данной статье мы хотели отразить наш первый опыт использования системы для аспирационной тромбэктомии «AngioJet» у больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST. Целью исследования явилась оценка ранних ангиографических и клинических результатов у данной группы больных. В исследуемую группу были включены 11 пациентов, поступивших в Научный центр неотложней медицинской помощи в г. Астана за период с сентября 2010 г с диагнозом: Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST, которым было выполнено интервенционное вмешательство не менее чем через 12 часов после появления клинических симптомов.

В нашем исследовании эффективность использования реолитической тромбэктомии составила 82%.

Использование системы для аспирационной тромбэктомии является безопасным методом и позволяет улучшить эффективность процедуры интервенционного вмешательства в ограниченной группе больных с острым инфарктом миокарда и протяженными тромботическими поражениями инфарктсвязанных артерий.

interventional procedure in restricted group of the patients with acute myocardial infarction and extended thrombotic damage of infarction-associated arteries.

Механизмом развития острого коронарного синдрома (OKC) у пациентов с ИБС является разрыв атеросклеротических бляшек, приводящий к высвобождению тромбоцитами высоко тромбогенных агентов и активации прокоагулянтных факторов с последующим формированием тромбов в коронарных артериях. Выполнение процедуры чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (4TKA) стенозирующих повреждений коронарных артерий, осложненных формированием тромбов, является сложной задачей для интервенционных кардиологов, так как наличие интракоронарных тромбов является предиктором неблагоприятного исхода от вмешательства. Попытки восстановления коронарного кровотока при 4TKA в нативных коронарных артериях содержащих тромботические массы, нередко сопровождаются дистальной эмболией, что приводит к микроваскулярной обструкции и может стать причиной интраоперационного инфаркта миокарда (ИМ), обусловить необходимость экстренной операции коронарного шунтирования и повысить риск летального исхода. Кроме того, дистальная эмболия играет важную роль в формировании поздних рестенозов. [1-4]

Тактика эндоваскулярного лечения пациентов при OKC включает применение тромбоэктомических устройств таких как angiojet, баллонной ангиопластики со стентированием инфарктсвязанной артерии.

Материал и методы: В данной работе мы хотим представить наш первый опыт использования системы AngioJet для тромбэктомии у пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST. Данная система в настоящее время является единственной в Казахстане.

Целью исследования явилась оценка ранних ангиографических и клинических результатов у данной группы больных. В исследуемую группу были включены 11 пациентов, поступивших в Научный центр неотложней медицинской помощи в г. Астана с диагнозом: Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST, которым было выполнено интервенционное вмешательство не менее чем через 12 часов после появления клинических симптомов. По острому коронарному синдрому центр работает в круглосуточном режиме три дня в неделю.

Катетеризацию коронарных артерий с последующим интервенционным вмешатель-ством осуществляли по стандартной методике с использованием феморального доступа. До операции пациентам одномоментно назначали клопидогрел (плавикс) в дозе 600 мг., гепарин 100 ЕД/кг.Необходимость временной внутрисердечной электрокардиостимуляции и выбор стентов, определяли коллегиальным решением. [5-7]

Мы использовали систему аспирационной тромбэктомии angiojet, предназначен-ную для удаления свежих тромбов из сосудистого русла, а также разрушения и удаления частично организованных тромботических масс из артериальной системы.

Принцип работы системы основан на эффекте Бернулли: в области с наибольшей скоростью и наименьшим давлением создается вакуум. Струя физиологического раствора, распространяющаяся внутри специального катетера со скоростью, вдвое меньшей скорости звука в направлении, противоположном кончику катетера, создает зону низкого давления. Через специальные отверстия на кончике катетера тромб поступает из области высокого давления (просвет сосуда) в зону низкого давления (внутрь катетера),фрагментируется струями физиологического раствора внутри катетера и направляется в собирающий пакет.

Показаниями к проведению тромболитической терапии были следующие:

4

1. наличие протяженного тромба в инфарктсвязанной артерии выявленного при ангиографическом исследовании;
2. референтный диаметр сосуда >2,5 мм;
3. отсутствие кальцинированных стенозов и чрезмерной извитости в проксимальном отделе пораженной артерии.

В исследуемую группу вошли 11 человек с диагнозом Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST, средний возраст 42,3±9,7 года. Кроме того, еще у 2 больных в анамнезе были указания на перенесенный ИМ ранее. Фракция выброса в среднем составила 48%. При коронарографии у всех больных выявлялся острый тромбоз артерии. Из которых 4 больных были с тромбозом бассейна правой коронарной артерии и 7 пациентов в бассейне левой коронарной артерии.

C превентивной целью временный эндокардиальный электрод был помещен в правый желудочек у одного пациента, у которого объектом интервенционного вмешательства была правая коронарная артерия. Инфарктсвязанные артерии характеризовались большой протяженностью тромбов и выраженным снижением кровотока по TIMI. Всем больным перед процедурой тромбэктомии была выполнена предилатация стенозированного отдела номинальным давлением. После трехкратного прохождения катетером для тромбэктомии при контрольной ангиографии было отмечено снижение количества тромботических масс и степени стеноза в инфаркт связанной артерии.

Экстракция тромботических масс была успешной у 9 больных. У 2 пациентов, у которых тромботические массы визуализировались на большом протяжении ПМЖВ, после применения системы AngioJet отмечался кровоток TIMI-2 из-за наличия тромбов в тонких дистальных отделах ПМЖВ c диффузными атеросклеротическими изменениями, что делало невозможным использование тромбэктомии в этих участках Имплантация стентов была выполнена всем пациентам. Из 15 имплантированных стентов 9 имели лекарственное покрытие. При этом у двух больных в инфарктсвязанную коронарную артерию были имплантированы 2 стента с лекарственным покрытием. Таким образом, эффективность процедуры аспирационной тромбэктомии составила 82%. Суммарно интервенционное вмешательство было успешным у 9 (82%) больных, в 2 (18%) случаях был достигнут субоптимальный вариант.

Осложнений, связанных с процедурой интервенционного вмешательства, не было ни у одного больного. После операции все пациенты получали стандартную антитромботическую терапию клопидогрелом и аспирином; ангинозные приступы у них отсутствовали. Два пациента, у которых не удалось удалить тромботические массы из дистальных отделов ПМЖВ, получали гепаринотерапию на перфузоре. На 4-е сутки после интервенционного вмешательства у одного из этих пациентов возник затяжной ангинозный приступ с изменениями на ЭКГ ишемического характера, не сопровождав-шийся повышением уровня кардиоспецифических ферментов, в связи с чем в экстренном порядке ему была выполнена контрольная коронарография. По ее данным выявился повторный тромбоз правой коронарной артерии после имплантации двух стентов. Повторно проведена тромбоэкстракция с доведением кровотока в артерии до timi ii. В дальнейшем ангинозные приступы у этого больного не рецидивировали.

Таким образом, к моменту выписки из стационара в исследуемой группе пациентов положительная динамика клинической эффективности проведенного лечения определялась отсутствием клиники стенокардии.

5

Однако, потенциальный риск, связанный с этими интервенционными методиками, и их эффективность остаются недостаточно изученными. Первые результаты использования системы аспирационной тромбэктомии AngioJet свидетельствуют о ее более высокой эффективности по сравнению с системной тромболитической терапией у пациентов с инфарктом миокарда. [7-10].В дальнейшем в нескольких одноцентровых исследованиях были продемонстрированы безопасность и потенциальный успех данной методики в группе пациентов с острыми коронарными тромбозами.

Среди наиболее важных ограничений данного исследования было вовлечение центров, не обладающих большим опытом использования системы AngioJet, а также включение в исследование пациентов с невысоким содержанием тромботических масс в пораженных сосудах, что снижало потенциальный успех тромболитической терапии. К числу ограничений использования системы AngioJet относят увеличение продолжительности операции, необходимость дополнительного венозного доступа с целью установки электрода для временной электрокардиостимуляции при интервенционных вмешательствах на правой коронарной или огибающей артерии в случае доминирующего левого типа коронарного кровоснабжения. [1112].

Выводы: В нашем исследовании эффективность использования аспирационной тромбэктомии составила 82%. Осложнений, преходящих нарушений ритма и приводи-мости сердца в ходе процедуры нами не было отмечено. Использование системы для аспирационной тромбэктомии является безопасным методом и позволяет улучшить эффективность процедуры интервенционного вмешательства в ограниченной группе больных с острым инфарктом миокарда и протяженными тромботическими поражениями инфарктсвязанных артерий.

ЛИТЕРАТУРА

1. Савченко А.П., Черкавская О.В., Руденко Б.А. «Интервенционная кардиология» Коронарная ангиография и стентирование. «ГЭОТАР-Медиа» 2010. С.157-253.
2. DeWood M.A., Spores J., Notske R. et al. Prevalence of total coronary occlusion during the early hours of transmural myocardial infarction. N Engl J Med 1980;303:897—901.
3. Fuster V., Badimon L., Badimon J.J. et al. The pathogenesis of coronary artery disease and the acute coronary syndromes (part I).N Engl J Med 1992;326:242—250.
4. Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И., Работников В.С. Алекян Б.Г. Острый коронарный синдром. Возможности диагностики и лечения. Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН г. Москва., 2004.
5. Руководство по рентгеноэндоваскулярной хирургии сердца и сосудов. Под редакцией Л.А. Бокерия, Б.Г. Алекяна. Том III. Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН г. Москва.,2008.
6. МвЬт T.A., Holmes D.R., Smith H.C. et al. Intracoronary thrombus:Role in coronary occlusion complicating percutaneous transluminal coronary angioplasty. J Am Coll Cardiol 1985;5:198—202.
7. Khan M.M., Ellis S.G., Aguirre F.V. et al. Does intracoronary thrombus influence the outcome of high-risk percutaneous transluminal coronary angioplasty? Clinical and angiographic outcomes in a large multicenter trial. The EPIC Investigators. J Am Coll Cardiol 1998;31:31—36.
8. Singh M., Reeder G.S., Ohman E.M. et al. Does the presence of thrombus seen on a coronary angiogram affect the outcome after percutaneous coronary angioplasty? An angiographic trials pool data experience. J Am Coll Cardiol 2001;38:624—630.
9. Rinfret S., Katsiyiannis P.T., Ho K.K. et al. Effectiveness of rheolytic coronary thrombectomy with the AngioJet catheter. Am J Cardiol 2002;90:470—476.
10. Silva J.A., Ramee S.R., Cohen D.J. et al. Rheolytic thrombectomy during percutaneous revascularization for acute myocardial infarction: Experience with the AngioJet catheter. Am Heart J 2001;141:353—359.
11. Antoniucci D., Valenti R., Migliorini A. et al. Comparison of rheolytic thrombectomy before direct infarct artery stenting versus direct stenting alone in patients undergoing percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2004;93:1033—1035.
12. Ramee S.R., Schatz R.A., Carozza J.P. et al. Results of the VEGASI pilot study of the Possis coronary AngioJet thrombectomy catheter. Circulation 1996.