Регионарная химиотерапия c применением имплантируемых инфузионных систем порт-катетер

РЕФЕРАТ

Цель: Обобщить собственный опыт использования хирургически и чрескожно имплантируемых инфузионных систем (ХИИС, ЧИИС); сравнить эффективность химиоинфузии в печеночную артерию (ХИПА), проводимой посредством ХИИС и ангиографического катетера.

Материалы и методы: С 2003 по 2011 г. ХИПА проведена у 97 больных с метастазами колоректального рака (Мтс KPP) в печень. Применялись различные способы катетеризации печеночной артерии: ХИИС (n=34), ЧИИС (n=30), временная катетеризация ангиографическим катетером (n=33). Во всех случаях применяли схему ХИПА оксалиплатином и 5-фторурацилом, внутривенно вводился лейковорин.

Результаты: Имплантация ХИИС и ЧИИС была технически успешной у всех пациентов. Осложнения наблюдались у 32, однако удаление системы порт-катетер потребовалось лишь у 7 больных, а у 25 циклы ХИПА были продолжены. В группе с ЧИИС выполнено 356 циклов ХИПА. Средняя продолжительность жизни (СПЖ) составила 22,7±1,9 мес (медиана 21,5 мес), 1-летняя выживаемость (Вж) составила 86,6%. В группе временной катетеризации (210 циклов) СПЖ 13,2±0,9 мес (медиана 14 мес), а 1-летняя Вж 63,6%.

Выводы: Использование инфузионных систем упрощает проведение повторных циклов ХИПА и способствует улучшению результатов лечения Мтс KPP в печень. Осложнения терапии успешно корригируются у большинства больных. Чрескожная имплантация инфузионной системы является малотравматичной альтернативой хирургической катетеризации печеночной артерии.

ВВЕДЕНИЕ.

Методы интервенционной радиологии в последние годы находят широкое применение в лечении нерезектабельного первичного и метастатического рака печени [1]. Химиоинфузия в печеночную артерию (ХИПА) является одной из рентгеноэндоваскулярных методик, применяемой для лечения метастазов колоректального рака (Мтс KPP) в печень. Для достижения локального контроля опухолевого поражения циклы ХИПА должны проводиться с интервалом в 3-4 нед, однако выполнение повторных ангиографических процедур с такой частотой не всегда является возможным по ряду технических, экономических и организационных причин.

Цель настоящего сообщения - представить собственный опыт использования хирургически или чрескожно имплантируемых инфузионных систем порт-катетер (ХИИС, ЧИИС), а также сравнить эффективность разных методик ХИПА при Мтс KPP в печень.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ:

За период с 2003 по 2011 г. ХИПА выполнена у 97 больных в возрасте от 26 до 77 (в среднем 57) лет с множественными Мтс KPP в печень. Они были разделены на три группы:

• Группа I (n=34) - получали ХИПА с использованием ХИИС в составе комбинированного лечения после хирургического вмешательства на печени;
• Группа II (n = 30) - ХИПА с использованием ЧИИС (n=30);
• Группа III (n=33) - ХИПА с помощью повторных ангиографических катетеризаций.

Группы I и II использовались для изучения технических аспектов установки инфузионных систем. В группах ii и iii (больные с неоперабельным поражением печени) сравнивали показатели выживаемости.

Методики катетеризации печеночной артерии.

Для имплантации использовали коммерческие комплекты Celsite T302 (B/Braun, Германия) или Inport APP (Isomed, Франция). До установки инфузионной системы у всех пациентов выполняли прямую или компьютерно-томографическую (KT) ангиографию для определения артериальной анатомии печени.

Техника установки ХИИС. Процедура проводилась в операционной под эндотрахеальным наркозом после хирургического вмешательства на печени (гемигепатэктомия, резекция сегмента печени, радиочастотная аблация и др.) и состояла из следующих этапов: Холецистэктомия. Выделение артерий печеночнодвенадцатиперстной связки с лигированием нецелевых артерий. Катетеризация гастродуоденальной артерии (ГДА) и соединение катетера с камерой порта. Имплантация под кожу камеры порта. Техника установки ЧИИС В рентгеноперационной по местной анестезией выполняли следующие этапы. Диагностическая ангиография. «Перераспределительная» эмболизация нецелевых артерий. становка постоянного катетера. Соединение катетера с портом.Имплантация под кожу камеры порта.

При обеих методиках рану зашивали так, чтобы мембрана камеры порта находилась в стороне от шва. Ее через кожу пунктировали иглой Surecan 22G (B/Braun, Германия) и всю инфузионную систему заполняли 23 мл раствора гепарина из расчета 500 Ед/мл.

Установка временного катетера в печеночную артерию осуществляли в рентгеноперационной: Диагностическая ангиография. «Перераспределительная» эмболизация нецелевых артерий. Катетеризация печеночной артерии. Закрепление на коже наружного конца инфузионного катетера.

Методика проведения регионарной химиоинфузии. В группе iii ХИПА проводили сразу после установки ангиграфического катетера, в группах I и ii через 5-7 дней после установки ЧИИС или ХИИС. Осуществляли прегидратацию в/в введением 1,5-2,0 л 0,9% раствора nacl или 5% раствора глюкозы.

В группе iii в палате инфузионный катетер промывали 5-10 мл 0,9% раствора nacl, затем подключали к шприцевому насосу «Perfusor compact» (b/braun, Германия) и начинали ХИПА. После завершения цикла инфузии катетер удаляли. Гемостаз осуществляли пальцевым прижатием, затем накладывали давящую повязку на 6 ч.

В группах I и II камеру порта пунктировали специальной атравматической иглой Winged Surecan 19G (B/Braun, Германия), систему промывали 5-10 мл 0,9% раствора NaCl. Проверяли местоположение и проходимость инфузионного катетера введением 10-20 мл рентгеноконтрастного препарата. Далее в палате иглу подключали к шприцевому насосу, затем к наружной баллонной помпе Baxter (Baxter Helthcare Corporation, США) или Nipro superfuser (Nipro Corporation, Япония) и проводили ХИПА. Перед удалением иглы всю инфузионную систему промывали 10 мл 0,9% раствора nacl и заполняли 2-3 мл раствора гепарина из расчета 500 Ед/мл. На область пункции накладывали асептическую наклейку. Пациенты в свободе перемещения не ограничивались.

Использовали следующую схему ХИПА: оксалиплатин 85 мг/м2 в течение 60 мин (1-й день), 5- фторурацил 295 мг/м2 болюсно (1-й и 2-й дни) и 1175 мг/м2 за 24 ч (1-й и 2-й дни). Внутривенно вводили 115 мг/м2 лейковорина за 60 мин до введения 5-фторурацила (1-й и 2-й дни). Первичный ответ оценивали по данным KT после 2-го цикла ХИПА по шкале recist.

РЕЗУЛЬТАТЫ: Технический успех процедур составил 100%. Время функционирования ХИИС составило 63-372 (в среднем 263) сут, ЧИИС 100- 853 (в среднем 412) сут.

За период наблюдения в I и ii группах у 14 и 18 пациентов соответственно отмечены одно или несколько осложнений в сумме 49 (табл. 1). У 25 больных после устранения осложнений циклы ХИПА были продолжены. У 7 потребовалось удаление инфузионной системы и продолжение ХИПА с помощью ангиографической катетеризации либо переход на режим системной химиотерапии.

Всего в группе II у 30 пациентов выполнено 356 циклов ХИПА (от 3 до 38, в среднем 12 на одного больного). Циклы повторяли в среднем каждые 22,5±0,7 сут. После 2-го цикла частичный ответ на лечение наблюдался у 4 (13,3%), стабилизация у 23 (76,7%), прогрессирование у 3 (10%) больных. Среднее время до прогрессирования составило 11,5±1,3 мес. Живы два пациента 18 и 20 мес соответственно. Умерли 28 больных в сроки от 5 до 44 мес от начала ХИПА. Средняя продолжительность жизни (СПЖ) составила 22,7±1,9 (медиана 21,5) мес, 1-летняя выживаемость (Вж) 86,6%.

В группе III у 33 больных выполнено 210 циклов ХИПА (от 2 до 14, в среднем 6), в среднем каждые 35,6±3,6 сут. Частичный ответ наблюдался у 5 (15,2%), стабилизация у 22 (66,6%), прогрессирование у 6 больных (18,1%). Среднее время до прогрессирования составило 5,7±0,4 мес. Все пациенты умерли в сроки от 4 до 21 мес, СПЖ составила 13,2±0,9 (медиана 14) месс, 1-летняя Вж 63,6%.

Статистический анализ показал достоверное увеличение показателя СПЖ (p<0,001) и 1-летней Вж (p<0,05) в группе II по сравнению с группой III. Проведение регионарной химиотерапии с более короткими интервалами между циклами ХИПА в группе ii привело также к увеличению среднего времени до прогрессирования в два раза (p<0,001).

ОБСУЖДЕНИЕ. Цель регионарной химиотерапии - повышение концентрации цитостатического препарата в опухоли с одновременным снижением дозы активного вещества в общем кровотоке. Эффективность терапии напрямую зависит от кратности повторения циклов, в связи с чем наличие постоянного сосудистого доступа становится необходимым условием.

Методика хирургической катетеризации, разработанная в начале 1960-х годов [2], до настоящего времени не претерпела каких-либо значимых изменений. Операция в основном показана при типичной сосудистой анатомии, когда общая печеночная артерия отходит от чревного ствола, отдает ГДА и затем, продолжаясь как собственная печеночная артерия, делится на правую и левую долевые ветви. Однако такая анатомия наблюдается лишь у 60% пациентов. Наличие добавочных печеночных артерий значительно усложняет операцию.

На настоящий момент большинство зарубежных исследователей пришло к выводу, что установка ХИИС не является оптимальной при нерезектабельном поражении печени. Мы также считаем, что она целесообразна лишь как этап внутриполостной радикальной или циторедуктивной операции, так как сопряжена с необходимостью наркоза и лапаротомии. Кроме этого, серьезной технической проблемой является невозможность адекватного контроля положение кончика катетера в ГДА при имплантации. К недостаткам следует отнести и технические трудности удаления ХИИС при возникновении осложнений [3].

В последние 20 лет отмечается активная разработка длительной чрескожной катетеризации печеночной артерии (ЧИИС). Она выполняется под местной анестезией, без наркоза и лапаротомии и поэтому рассматривается как малотравматичная альтернатива ХИИС. При развитии осложнений система в большинстве случаев может быть удалена или переустановлена [4].Основным недостатком ЧИИС считался несколько более высокий по сравнению с ХИИС риск тромбоза печеночной артерии и смещения катетера, однако эти осложнения подвергаются коррекции с возможностью продолжения терапии.

С появлением нового ангиографического инструментария и разработкой техники фиксации кончика катетера в сосуде риск смещения катетера и тромбообразования при использовании ЧИИС существенно снизился [5]. При фиксации кончика катетера в правой желудочно-сальниковой артерии мы не наблюдали случаев его смещения. Использование катетеров с антикоагулянтным покрытием позволило в 1,5 раза увеличить время функционирования ЧИИС по сравнению с ХИИС.

Несмотря на большое число осложнений, возникающих при использовании инфузионных систем порт- катетер, они не являются тяжелыми и успешно устраняются общехирургическими мероприятиями и методами интервенционной радиологии.

Что касается регионарной химиотерапии, проводимой с использованием систем порт-катетер, большинство зарубежных исследователей отмечает возможность увеличения числа циклов ХИПА, точное выполнение сроков введения химиопрепаратов и, как следствие, улучшение результатов лечения, но лишь по сравнению с системной химиотерапией [6]. Исследования, посвященные сравнительному анализу результатов ХИПА, проводимой через обычный ангиографический катетер и систему порт-катетер, отсутствуют. Нам удалось показать, что использование ЧИИС позволяет в два раза увеличить среднее число циклов ХИПА. Отмечено увеличение среднего времени до прогрессирования, СПЖ и показателя 1-летней Вж.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Использование инфузионных системы порт-катетер упрощает проведение повторных циклов ХИПА и способствует улучшению результатов лечения у пациентов с нерезектабельными Мтс КРР в печень. Осложнения, наблюдаемые в процессе применения ХИИС и ЧИИС, успешно корригируются в большинстве случаев. ЧИИС является малотравматичной альтернативой ХИИС.

Таблица 1 - Осложнения, возникшие при использовании инфузионных систем порт-катетер, и их лечение

ЛИТЕРАТУРА

1. Таразов П.Г. Роль методов интервенционной радиологии в лечении больных с метастазами колоректального рака в печень. Практ. онкол. 2005; 6 (2): 119-126.
2. Sullivan R. Continuous arterial infusion cancer chemotherapy. Surg. Clin. N. Amer. 1962; 42: 365-388.
3. Allen P., Nissan A., Picon A. et al. Technical complications and durability of hepatic artery infusion pumps for unresectable colorectal liver metastases: An institutional experience of 544 consecutive cases. J. Am. Coll. Surg. 2005; 201 (1): 57-65.
4. Iduchi T., Inaba Y., Arai Y., et al. Radiologic removal and replacement of port-catheter system for hepatic arterial infusion chemotherapy. Am. J. Roentgenol. 2006; 187 (6): 1579-1584.
5. Wang Y., Lao I., Tzeng W., et al. Hepatic artery infusion catheter implantation without embolization of the gastroduodenal artery in cases of retrograde blood flow. J. Vasc. Intervent. Radiol. 2010; 21 (8): 1297-1300.
6. Mocellin S., Pilati P., Lise M., Nitti D. Meta-analysis of hepatic arterial infusion for unresectable liver metastases from colorectal cancer: the end of an era? J. Clin. Oncol. 2007; 25 (35): 5649-5654.