Селективная сальпингография (ссг) и чрескатетерная реканализация маточных труб (чр мт) у пациенток с трубным бесплодием

РЕФЕРАТ

Цель. Определить диагностические и лечебные возможности ССГ и ЧР МТ у женщин с трубным бесплодием.

Материалы и методы. За период 1993-2011 г. обследованы 200 женщин в возрасте 20-44 лет с окклюзией проксимальных отделов МТ (установленной при ГСГ или лапароскопии) и бесплодием длительностью в среднем 4,5 года. Процедуры выполняли амбулаторно: начинали с повторной ГСГ, затем при необходимости осуществляли ССГ и ЧР МТ.

Результаты. Повторная ГСГ показала проходимые МТ у 38 (19%) пациенток, из них 25 (66%) забеременели в течение 1 года. ССГ визуализировала МТ у 56 (28%) женщин, и 20 (36%) из них забеременели. ЧР МТ успешно выполнена у 96 (91%) из 106 пациенток, частота беременности составила 28% (n=27) и зависела от возраста женщин и состояния дистальных отделов МТ. В целом, после комбинированного применения ГСГ, ССГ и ЧР МТ беременность возникла у 72 (36%) из 200 пациенток и завершилась нормальными родами у 69 (35%).

Заключение. У женщин с бесплодием ССГ и ЧР МТ являются важным дополнением к ГСГ как для установления точного диагноза проходимости или окклюзии МТ, так и возможности одновременного выполнения терапевтического вмешательства, дающего реальный шанс беременности и родов.

ВВЕДЕНИЕ. Проксимальная непроходимость встречается у 10-25% женщин с патологией маточных труб (МТ). Морфологической основой этого состояния чаще всего являются узловатый истмический и хронический сальпингит, трубный эндометриоз, полипы эндометрия, “пробки” из аморфного вещества или спазм интрамурального отдела МТ. Традиционными методами коррекции данного состояния остаются вмешательства с применением микрохирургической техники восстановления проходимости МТ, а также методика экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

Чрескатетерная реканализация (ЧР) МТ при их проксимальной непроходимости представляется более технологичной и эффективной методикой, выполняющейся амбулаторно и в большинстве случаев не требующей обезболивания [6,8]. Катетеризация МТ позволяет выполнить селективную сальпингографию (ССГ) и получить информацию о наличии изменений дистальных отделов МТ, что позволяет строить прогноз в отношении наступления беременности.

Несмотря на то, что методика была предложена в конце 1970-х г.г. и во многих развитых странах включена в программу обязательного обследования женщин с бесплодием, в России и странах СНГ она до сих пор используется лишь в нескольких учреждениях [1,2].

Целью данной статьи является анализ диагностических и терапевтических возможностей ССГ и ЧР МТ у пациенток с трубным бесплодием.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Характеристика групп пациенток. За период с 1993 по 2011 г. в ФГБУ РНЦРХТ обратились 200 женщин с ранее диагностированной проксимальной непроходимостью обеих или единственной МТ. Непроходимость считалась проксимальной, если блок продвижению контрастного вещества располагался в пределах 3-4 см от устья МТ, то есть в интрамуральной или проксимальной части перешеечного отдела. Все пациентки имели направление на ЭКО. Их средний возраст составил 32 года (от 20 до 42 лет), средняя длительность бесплодия 4,5 года (от 1,5 до 10 лет).

Учитывая значительное влияние на фертильность возрастного фактора, пациенток рассматривали в двух возрастных группах: до и старше 35 лет, которые были сопоставимы по численному составу, перенесенным гинекологическим заболеваниям, оперативным вмешательствам, наличию факторов, влияющих на фертильность, частоте встречаемости непроходимости обеих, единственной или одной МТ.

Методика. Процедура осуществлялась амбулаторно между 7 и 11 днями менструального цикла и состояла из следующих этапов: Повторная гистеросальпингография (ГСГ). В случае подтверждения проксимальной непроходимости МТ - ССГ .При неэффективности ССГ - реканализция МТ.

Все исследования выполняли в рентгеноперационной, оборудованной цифровой ангиографической установкой Multistar (“Siemens”, Германия) с возможностью серийной съемки и наличием режима субтракции. Использовали неионные контрастные вещества Ультравист-300 или Омнипак-300.

Целью повторной ГСГ являлось подтверждение проксимальной непроходимости МТ и обеспечение доступа в полость матки. Использовали металлический гистерограф (“Storz”, Германия) или двухпросветный баллонный 9F (1F = 0,33 мм) ГСГ-катетер (“Cook”, США). С помощью шприца под контролем рентгеноскопии в полость матки медленно вводили вдвое разведенное контрастное вещество до тугого заполнения и производили рентгеновские снимки.

Если проксимальная непроходимость подтверждалась, выполняли ССГ. Через канал гистерографа или баллонного катетера в полость матки проводили преформированный в виде крючка или хоккейной клюшки 4- 5F катетер (“Cook”, США), направляли его в один из рогов матки, заклинивали в устье MT и производили инъекцию 2-3 мл контрастного вещества. Если появлялось контрастирование дистальных отделов, выполняли рентгеновские снимки для оценки проходимости и изменений MT.

В случае сохранения непроходимости предпринималась попытка ЧР MT. Через установленный в устье MT катетер к зоне окклюзии подводили проводник с гидрофильным покрытием “glide” диаметром 0,035 дюйма (0,94 мм) с прямым или изогнутым мягким кончиком (“Terumo”, Япония) и осторожно продвигали его через непроходимый участок. Обычно при этом ощущалось сопротивление, а пациентка могла испытывать некоторую болезненность в нижних отделах живота на стороне манипуляции. Выполнив ЧР интрамурального и начальной части перешеечного отдела, проводник убирали и повторяли ССГ. В некоторых случаях для ЧР использовали коаксиальную систему, состоящую из инфузионного микрокатетера диаметром 3F и управляемого проводника с гидрофильным покрытием “roadrunner” 0,018 дюйма (“Cook”, США). Проводником осуществляли реканализацию непроходимого участка, затем продвигали микрокатетер, бужируя таким образом зону окклюзии.

Оценка рентгенологических симптомов и лечебных эффектов. При оценке рентгеноморфологии MT использовали общепринятые критерии [3]. Обращали внимание на то, как располагалось в брюшной полости истекшее из MT контрастное вещество. Если оно не растекалось свободно между петлями кишечника и в позадиматочном пространстве, а скапливалось локально в отграниченных пространствах брюшной полости, диагностировали спаечный процесс в малом тазу.

Для оценки терапевтической роли ЧР MT учитывали все наступившие спонтанные беременности у женщин с успешно восстановленной проксимальной и сохраненной дистальной проходимостью, у которых при стандартном обследовании не было выявлено других причин бесплодия.

РЕЗУЛЬТАТЫ: Непосредственные результаты. Повторная ГСГ показала проходимые MT у 38 пациенток (19%). После выполнения ССГ визуализация MT получена у 56 женщин. ЧР MT успешно выполнена в 96 наблюдениях.

Tаким образом, совместное применение ССГ и ЧР позволило восстановить проксимальную проходимость MT у 152 из 162 пациенток (94%). Эти показатели в двух возрастных группах не имели статистически значимых различий.

Осложнения и побочные эффекты. Побочным эффектом у шести пациенток (3%) при выполнении процедур ССГ и ЧР MT была вегетативная реакция (снижение артериального давления, тахикардия, тошнота, появление испарины), которая возникала при попадании контрастного вещества в брюшную полость. Эти явления проходили самостоятельно. Другим побочным эффектом был болевой синдром, наблюдавшийся у трех пациенток в течение 2-4 ч и купированный введением анальгина и но-шпы.

При попытке прохождения через зону окклюзии повреждение MT проводником возникло у одной пациентки и проявилось поступлением контрастного вещества в свободную брюшную полость. В двух других случаях было отмечено контрастирование стенки интрамурального отдела MT, однако процедура была продолжена и закончилась успешной ЧР зоны окклюзии. Каких-либо немедленных иди отдаленных клинических последствий у всех трех пациенток не отмечено.

Осложнение, проявившее себя фебрильной температурой, болями внизу живота и лабораторными признаками бактериальной инфекции, отмечено после ССГ у одной пациентки с двухсторонним гидросальпинксом. Воспалительный процесс был успешно купирован антибиотикотерапией, длительность госпитализации составила 3 сут.

В целом, при выполнении ССГ и ЧР те или иные побочные эффекты и осложнения наблюдались у 13 женщин (6,5%), но у большинства носили преходящий характер.

Рентгенологическая оценка маточных труб. В зависимости от проходимости и наличия признаков поражения дистальных отделов MT были выделены три варианта рентгеноморфологической картины:

1. MT с адекватной проходимостью, без изменений дистальных отделов.
2. MT с адекватной проходимостью, но с патологическими изменениями дистальных отделов (отсутствие продольной складчатости, умеренное расширение ампулярного отдела, внутрипросветные спайки).
3. MT с выраженными патологическими изменениями и отсутствием адекватной проходимости в средних и/или дистальных отделах. Всем пациенткам этой группы рекомендовали лапароскопию для уточнения характера патологических изменений с перспективой их возможной оперативной коррекции.

Частота восстановление фертильности. Из 38 женщин, у которых непроходимость MT при повторной ГСГ не подтвердилась, 25 забеременели в течение года (66%). Из 56 пациенток с восстановленной в результате ССГ проходимостью MT, беременность в течение года наступила у 20 (36%).

Общая частота беременности после ЧР MT составила 28% (n=27). Для более детальной оценки произвели оценку результатов у пациенток с адекватной дистальной проходимостью MT (варианты 1 и 2) и отсутствием признаков спаечного процесса в малом тазу. Не учитывали результаты наблюдения женщин с нарушениями овуляции и теми, у партнеров которых число спермиев было ниже 20х106/мл, а также пациенток с безуспешной попыткой ЧР МТ. Указанным критериям соответствовали 62 из 96 пациенток, сроки наблюдения составили от 6 до 62 (в среднем 16,5) мес. Частота беременности в этой группе составила 44%.

Вероятность наступления беременности не зависела от того, была ли проходима одна или обе МТ. Однако из 20 пациенток старше 35 лет беременность после ЧР наступила лишь у трех женщин (15%). В группе пациенток младше 35 лет забеременели 25 из 42 (60%).

Из 23 беременностей, наступивших у пациенток с вариантом 1, 21 (91%) были внутриматочными и две (9%) трубными. В группе женщин, имеющих признаки поражения дистальных отделов МТ (вариант 2), две из пяти наступивших беременностей (40%) оказались трубными.

Таким образом, в результате комбинированного применения ГСГ (n=25), ССГ (n=20) и ЧР МТ (n=27) беременность наступила у 72 из 200 женщин (36%) и в 68 случаях (34%) закончилась нормальными родами.

ОБСУЖДЕНИЕ: При повторной ГСГ, выполненной непосредственно перед планируемыми ССГ и ЧР, непроходимость МТ была обнаружена только у 81% пациенток. Это подтверждает высокую частоту динамических причин отсутствия заполнения МТ контрастным веществом или красителем при использовании стандартных методов их оценки.

В отличие от других тестов, при обнаружении проксимальной непроходимости МТ методика ГСГ имеет весьма эффективное продолжение в виде катетеризации устья МТ и выполнения ССГ. Проведенное исследование подтвердило, что ССГ является ценным диагностическим тестом и позволяет добиться визуализации 28% МТ, «непроходимость» которых была диагностирована с помощью других методов диагностики. При подтверждении органических причин ЧР позволила восстановить проксимальную проходимость МТ у 91% пациенток.

Весьма важно, что после восстановления проксимальной проходимости могут быть визуализированы и оценены дистальные отделы МТ, состояние которых имеет ключевое значение для возникновения нормальной беременности. Выявление патологических изменений МТ позволило распределить пациенток на три группы. К первой из них мы отнесли женщин без патологических изменений дистальных отделов МТ, которые не нуждаются в дополнительном обследовании труб и лечении. Во вторую группу выделили пациенток с признаками поражения дистальных отделов МТ, которым могут помочь хирургические методы коррекции: фимбриопластика, неосальпингостомия и т.д. Третью группу составили женщины с глубокими и необратимыми изменениями МТ, делающими бесперспективными попытки дополнительного хирургического лечения и требующими применения ЭКО.

По данным литературы, частота возникновения спонтанной беременности после успешного восстановления проходимости МТ варьирует в широких пределах: от 9% до 58% [2-7], что объясняется разными критериями отбора. Наименьшая частота беременностей отмечена в работах с наиболее широким включением. Лучшие же результаты опубликованы в работах с жесткими критериями, где помимо патологии спермы у партнеров, нарушений овуляции и выявленных при ССГ патологических изменений дистальных отделов МТ исключались пациентки с перенесенными воспалительными заболеваниями придатков и эндометриозом. Ряд авторов учитывает также беременности, наступившие после различных режимов стимуляции овуляции и/или внутриматочной инсеминации.

Оценивая частоту наступления беременностей в наблюдаемой нами группе, необходимо отметить, что пациентки направлялись из разных центров и в течение довольно долгого периода времени (1993-2005 г.), за который методы обследования заметно изменились. Так, для оценки овуляции в настоящее время используют определение уровня прогестерона сыворотки, а не базальной температуры тела. В целом можно отметить увеличение частоты наступления беременностей у пациенток, лечившихся в последние годы, что может быть также обусловлено вниманием, уделяемым обследованию и лечению субклинических форм генитальных инфекций. Следует отметить хорошую степень обследования, отбора и, как следствие, высокую частоту успеха у пациенток, обратившихся к нам из областного перинатального центра Северо-Казахстанской области, г. Петропавловск (врач-репродуктолог В.П.Русов).

Хорошо известно, что в нормальной популяции фертильность снижается после 35 лет. Это подтверждается и нашими результатами эффективности ЧР МТ: у женщин до 35 лет частота беременности составила 60%, а старше 35 лет лишь 10%. Учитывая эти данные, у женщин старше 35 лет при отсутствии наступления беременности спустя 12 мес после ЧР МТ следует, вероятно, рекомендовать ЭКО.

Полученные нами результаты подтверждают данные литературы о безопасности ССГ и ЧРМТ. Серьезных клинических последствий не наступает даже после перфорации МТ. Сообщения о возникновении тазовых инфекций единичны. Мы наблюдали это осложнение у единственной пациентки. Имевший место гидросальпинкс не был выявлен при трансабдоминальном УЗИ. Очевидно, что в данном случае имела место активация имевшегося процесса, а не привнесение инфекции извне. Применение влагалищных датчиков помогает нам в настоящее время выявлять женщин с гидросальпинксом без рискованного для них введения контрастного вещества.

Учитывая, что ССГ и ЧР МТ выполняют под контролем рентгеноскопии, были проведены тщательные исследования, доказавшие безопасность небольшой лучевой нагрузки для будущей матери и плода [8].

Таким образом, ССГ и ЧР МТ играют важную роль в обследовании и лечении пациенток с бесплодием, являются методами уточняющей диагностики проходимости и состояния МТ, дают женщинам реальный шанс беременности и родов. Методику следует рекомендовать для включения в алгоритм обследования пациенток с бесплодием.

ЛИТЕРАТУРА

1. Таразов П.Г., Овчаренко Д.В., Жаринов Г.М., Румянцева С.Ю. Селективная сальпингография и реканализация маточных труб в диагностике и лечении трубного бесплодия. СПб: Фолиант, 2009.
2. Таразов П.Г., Румянцева С.Ю., Овчаренко Д.В., Жаринов Г.М.. Селективная сальпингография и чрескатетерная реканализация маточных труб у пациенток с трубным бесплодием. // Акуш. гинекол. - 2009. - №1. - С.41-44.
3. Thurmond A.S. Imaging of female infertility. // Radiol. Clin. North Amer. - 2003. - Vol.41, No.4. - P.757767.
4. Papaioannou S., Afnan M., Sharif K. The role of selective salpingography and tubal catheterization in the management of infertile couple. // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. - 2004. - Vol.16, No.4. - P.325-329.
5. Pinto A.B., Hovsepian D.M., Wattanakumtornkul S., Pilgram T.K. Pregnancy outcomes after fallopian tube recanalization: Oil-based versus water-soluble contrast agents. // J. Vasc. Interv. Radiol. - 2003. - Vol.14, No.1. - P.69-74.
6. Li Q.Y., Zhou X.L., Qin H.P., Liu R. Analysis of 1006 cases with selective salpingography and fallopian tube recanalization. // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. - 2004. - Vol.39, No.2. - P.80-82 (in Chinese).
7. Vardhana P.A., Silberzweig J.E., Guarnaccia M., Sauer M.V. Hysterosalpingography with selective salpingography. // J. Reprod. Med. - 2009. - Vol.54, No.3. - P.126-132.
8. Papaioannou S., Afnan M., Coomarasamy A., et al. Long term safety of fluoroscopically guided selective salpingography and tubal catheterization. // Hum. Reprod. - 2002. - Vol.17, No.2. - P.370-372.