Торакоскопическая оценка резектабельности рака грудного отдела пищевода

Ежегодно в мире раком пищевода (РП) заболевают 0,4 млн. человек, а умирают от этой патологии 0,3 млн. больных [2]. В структуре онкологических заболеваний пищеварительного тракта доля рака пищевода равна 5-7%, а в структуре всех новообразований человеческого организма - 1,5-2%. Смертность от рака пищевода, в ряду других злокачественных заболеваний, достигает 5-6% и за последние два десятилетия тенденции к её снижению не отмечено. РП занимает 14-е место в структуре заболеваемости и 7-е место в структуре смертности среди злокачественных новообразований в России, а смертность при этой патологии достигает 6,7 ⁰Z₀₀₀₀ у мужчин и 1,1⁰/₀₀₀₀ у женщин. Заболеваемость у женщин регистрируется в 3-6 раз реже, чем у мужчин. Анализ возрастных показателей показывает, что заболеваемость РП увеличивается в основном в возрасте от 40 до 70 лет [1, 3]. Данные литературы показывают, что ни один диагностический метод не даёт исчерпывающую информацию о распространенности патологического процесса: положительные результаты, получаемые при использовании отдельных методик, могут свидетельствовать о неоперабельности процесса, но в то же время отрицательные результаты ни в коей мере не говорят об операбельности.

Метод торакоскопии был впервые предложен и использован H. Jacobeus в 1910 году. Первой точкой приложения нового метода было пережигание плевральных сращений в качестве дополнения к коллапсотерапии кавернозных форм туберкулеза легких при помощи торакоскопического введения в плевральную полость талька. Затем интерес к торакоскопии значительно уменьшился. Этому способствовало появление эффективных противотуберкулезных препаратов, развитие торакальной хирургии и несовершенство торакоскопов того времени [4,5]. Усовершенствование торакоскопической аппаратуры и появление миниатюрных эндовидеокамер на фиброволоконной основе вновь вернуло торакоскопию в медицинскую практику. На современном этапе список показаний к видеоторакоскопии (ВТ) достаточно обширен. Наиболее широко, данный лечебно-диагностический метод, используется в экстренной торакальной хирургии.

В последние годы ВТ широко используется в онкологической практике как диагностический и лечебно-диагностический. Большое количество работ описывает торакоскопию как метод визуальной диагностики первичных и вторичных опухолей легких и плевры, диагностики и дифференциальной диагностики выпотных плевритов. По оценке

А. Canto, сообщившего о 365 торакоскопиях у пациентов с опухолевым плевритом, результативность диагностической торакоскопии в выявлении первичного очага и метастазов в лёгких составляет 95,6%, что значительно превышает возможности «слепых» методов — рентгенографии и компьютерной томографии.

Злокачественные опухоли средостения, в 90-95% случаев, на момент диагностирования неоперабельны. Диагностическая торакоскопия у этой категории больных позволяет не только установить морфологический диагноз опухоли, но и выявить её распространённость, прорастание в органы средостения и/или лёгкое, для назначения в последующем адекватной химиотерапии или лучевой терапии.

По данным литературы визуализация легочных метастазов при помощи торакоскопии более достоверна по сравнению с КТ грудной клетки. Так, данные предшествовавших КТ в 42,0% случаев не соответствовали торакоскопическим находка. Последние достижения лапароскопической и торакоскопической хирургии сделали возможным выполнение эзофагэктомии с применением малоинвазивных технологий и авторы считают, что малоинвазивная эзофагэктомия является безопасной и осуществимой операцией в центрах, где имеется опыт выполнения расширенных малоинвазивных процедур [6, 7, 8].

В доступной нам литературе мы встретили единичные работы, посвященные торакоскопическим резекциям пищевода. A. Cuschieri в своём сообщении приводит хорошие результаты от применения торакоскопии при определении резектабельности рака пищевода.

Целью нашей работы явилось оценить возможности видеоторакоскопии в определении резектабельности рака пищевода.

Материал и методы. Нами проведен анализ диагностических видеоторакоскопий у 26 больных РП получавших лечение в Южно-Казахстанском областном онкологическом диспансере в течение 2005-2006гг. Среди пациентов мужчин было 19 (73%) женщин 7 (27%). Средний возраст пациентов составил 58,0 + 1,2 года. Возрастной диапазон - от 45 до 70 лет. Со II стадией заболевания было 6 (23%) пациентов. Самую большую группу пациентов составили больные с III стадией заболевания - 15 (57,6%), IV стадия заболевания установлена у 5 (19,4%) больных. Торакоскопию проводили в несколько этапов: 1) пункция грудной полости и наложение пневмоторакса; 2) введение торакоскопа; 3) осмотр плевральной полости: 4) введение дополнительных троакаров; 5) проведение диагностических вмешательств; 6) завершение исследования - дренирование плевральной полости, удаление всех инструментов, ушивание кожных ран или переход на лапаротомию или торакотомию. Вмешательства выполняли в положении больного на левом боку с поднятым на уровне сосков валиком, и максимально вытянутыми вперед руками, для свободных в любом направлении манипуляций эндоскопическими инструментами.

Результаты и их обсуждение. Анализ данных видеоторакоскопического исследования 26 больных и сопоставление их с результатами рентген, эндоскопических и морфологических методов диагностики показал, что особенности изображения во время торакоскопического исследования рака пищевода зависят от локализации, типа роста, распространенности и стадии патологического процесса. У всех больных, во время видеоторакоскопии, были отмечены различные изменения. Они проявлялись в виде наличия выпячивания и изменения окраски в проекции пищевода, наличием бугристости, плотности, расширением непарной вены, инъецированностью сосудов медиастинальной плевры. Во время видеоторакоскопии, в проекции пищевода определяются опухолевые разрастания в виде одиночных или множественных узлов неправильной формы белесовато-серого цвета, плотной консистенции. Стенка пищевода в области опухолевого поражения, как правило, уплотнена, инфильтрирована. При пальпации манипуляторами определяется ригидность, отсутствие эластичности органа.

При инвазии опухоли в клетчатку средостения, во время видеоторакоскопии выявляется изменение сосудистого рисунка, а также бледность или гиперемия медиастинальной плевры, инъецированность сосудов. В тех случаях, когда имеется прорастание опухолевым процессом медиастинальной плевры, определяются опухолевые разрастания в виде одиночных или множественных узлов неправильной формы белесовато-серого цвета, плотной консистенции. Плевра, в норме белесовато-розового цвета, приобретает тусклый, бело-серый цвет. Увеличенные параэзофагеальные лимфоузлы выглядят в виде образований круглой или неправильной формы с четкими неровными контурами, синюшного цвета. Метастазы имеют вид одиночных или множественных узлов, белесовато-желтого цвета, плотной или эластической консистенции, округлой или неправильной округлой формы, различных размеров, варьируя от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Хорошая визуализация во время исследования позволяет произвести биопсию лимфоузлов, для проведения их морфологической верификации. Увеличенное изображение на экране монитора, во время торакоскопии, позволяет выявить метастазы в плевру, которые представляют собой белесоватые узелки просовидного характера.

При предоперационном исследовании больных нами прорастание опухоли в клетчатку средостения имелось у 9 (34,6%) больных, в медиастинальную плевру в 3 (11,5%) случаях. У 2 (7,7%) больных опухолевой процесс прорастал в структуры корня лёгкого, у 1 (3,8%) — в паренхиму лёгкого, у 2 (7,7%) -в бронхи, в 1 (3,8%) случае в грудную аорту и в 3 (11,5%) - в непарную вену.

Выводы. Таким образом, проведённое исследование показало, что на основании видеоторакоскопической картины распространённости рака пищевода в органы и структуры грудной полости изменение предварительно планируемого объёма оперативного вмешательства у 6 больных и совпало у 20. Во время исследования в 18 случаях решено произвести радикальную операцию, в 2 — симптоматическую, в одном случае, в связи с наличием относительных признаков нерезектабельности решено произвести торакотомию с ревизией и в 6 случаях, в связи с наличием абсолютных признаков нерезектабельности решено было граничиться проведением торакоскопии. Во время биопсии, было получено достаточное количество материала для гистологического исследования.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ганул В.Л. «Современные тенденции в лечении больных раком пищевода». //Доклад на научно-практической конференции «Новое в диагностике и лечении онкологических заболеваний органов пищеварения. Киев. 10-12 сентября 2003.
2. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2001 году. /Под редакцией академика РАН профессора Давыдова Р.А. и доктора биологических наук Аксель Е.М. - М.: МИА, 2003. - 293 с.
3. Порханов В.А., Мова B.C., Карпов Д.М. Торакоскопия как эффективный метод лечения и диагностики различной торакальной патологии. //Современные технологии в торакальной хирургии: Тез. докл. науч. конф. - Москва, 1995.-С. 133-135.
4. Фёдоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. Эндоскопическая хирургия. //М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. - 351 с.
5. Canto A. Diagnostic resultsin secondary malignant pleural effusions. //Pneumologie. - 1989. - Vol. 43. - P. 58-60.
6. Cuschieri A.Thoracoscopic subtotal esophagectomy. //Surg. Endosc. — 1994. - Vol2.№ 1.-P. 21-25.
7. Ferson P.F., Keenan R.J., Luketich J.D. The role of videoassisted thoracic surgery in pulomary metastases. //Chest. Surg. Clin. N. Amer. - 1998. -Vol. 8.-P. 59-76.
8. Luketich J.D., Nguyen N.T. Minimally invasive esophagectomy. //J. Soc. Laparoendoscopic Surg. - 1999 Jul-Sep. - № 2 (3).- P. 243-247.