Опыт использования ингаляционного анестетика «севофлурана» во время искусственного кровообращения и его преимущества

Известно, что ингаляционные анестетики обладают способностью уменьшать потребность миокарда в кислороде. «Севофлуран» незначительно подавляет сократительную функцию миокарда, снижает сосудистое сопротивление и артериальное давление, не вызывая «синдрома обкрадывания коронарного кровотока». При этом доказано наличие кардиопротективного эффекта «Севофлурана». Поэтому применение данного препарата при кардиохирургических операциях с использованием ИК (искусственного кровообращения) является наиболее перспективным.

Цель. Поделиться опытом применения ингаляционной анестезии во время ИК, кроме того сравнить эффективность данной методики наркоза с методикой внутривенной анестезией «пропофолом» на время ИК.

Материалы и методы. Проведено сравнительное ретроспективное исследование трех групп пациентов. В первой группе 72 пациентам, которым проводилось операции на открытом сердце в нашей клинике, проводился наркоз «Севоран Аббот», как на индукцию, поддерживающую анестезию, так и во время ИК и в постперфузионном периоде. Вторая группа состояла из 42 пациентов, которым анестезия проводилась «пропофолом» на индукцию в дозе 1-2 мг/кг, поддерживающая анестезия до и постперфузионном периоде проводилась «Севораном». Минимальная альвеолярная концентрация газового анестетика (МАК) при этом поддерживалась в пределах 1,2-1,7%, а во время ИК анестезия осуществлялась инфузией пропофола в дозе 3-4 мг/кг/час. В третьей группе 49 пациентам использовался «Севоран» как на индукцию, так и на всех этапах операции включая период ИК, а также параллельно после индукции начинали инфузию пропофола 0,5мг/кг/час и увеличивали скорость инфузии до 2 мг/кг/час во время ИК. Что позволяло поддерживать МАК «Севофлурана» на уровне 0,8-1,2%. У всех больных для премедикации, вводной анестезии, в начале ИК применялся брюзепам по 5 мг и использавался фентанил в средних дозах (5-10 мкг/кг на вводную анестезию, и 2-3 мкг/кг на болезненных этапах операции). Миорелаксация достигалась внутривенным введением «Аркурона» в дозе 0,1мг/кг на индукцию и половинную дозу в начале ИК.

Подачу газового анестетика на оксигенатор аппарата ИК осуществляли с помощью наркозного аппарата Drager Primus в режиме Man. Spont. подсоединяя V-образный коннектор дыхательного контура в линию воздушно-кислородной смеси аппарата ИК. Клапан выдоха наркозного аппарата при этом находился в положении 70 атмосфер, что позволяло воздушно- кислородно- анестетической смеси поступать в оксигенатор в соотношении 1:1 с воздушно-кислородным потоком от смесителя аппарата ИК (севофлуран сертифицирован для подачи в оксигенатор большинством производителей мембранных оксигенаторов). Поток и концентрация кислорода на вдохе (fio2) контролировалась по данным газового состава крови, который мониторировался монитором-анализатором TCVS CDI пр-во Terumo (Япония) (экстракорпоральный монитор параметров крови). На входе и выходе из оксигенатора проводился мониторинг состава газовой смеси. Для этого линии забора газов через кран присоединяли к выходу газоанализатора наркозного аппарата (Primus, Drager). При повороте крана, на мониторе наркозного аппарата появляются значения: концентрация СО2, 02 и севофлурана в об% (в среднем 2-4 об%,) а также, величина МАК на вдохе и выдохе. Для контроля адекватности анестезии проводился стандартный мониторинг гемодинамики, газов крови и уровень гликемии. Отработанная газо-воздушная смесь, содержащая углекислый газ и остатки севофлурана, аспирируется через выходной газовый порт оксигенатора и удаляется системой вентиляции из операционной.

Таблица 1 - Основные характеристики пациентов.

 

Ко л- во

Возраст, лет

Муж.

Жен.

Время ИК,

мин

Время пережатия аорты, мин

ФВ% ЛЖ

МаксЦ°С на ИК

1-я группа

72

50,3(19-78)

45

27

88,0(30-192)

47,9(12-154)

53,2(39

75)

33,2°

2-я группа

42

52,8(16-73)

31

11

91,8(31-201)

53,4(14-132)

46,8(2775)

33,6 °

3-я группа

49

58,0(36-87)

36

13

124.2(42-223)

72,9(21-155)

48,9(3165)

32,5 °

Как видно из таблицы, существенной разницы между группами в возрасте, степени дисфункции левого желудочка - ФВ (фракция выброса) и глубиной гипотермии во время ИК не отмечается, кроме дли-тельности ИК и времени пережатия аорты, которая в третьей группе заметно продолжительнее. У всех больных использовалась кровяная интермиттирующая кардиоплегия. Количество больных с сопутствую-щим сахарным диабетом (СД) II типа: в первой группе-9, во второй-6 и в третьей-4. Все больные с СД до операции были субкомпенсированы по уровню гликемии. Больным СД во время операции как и после операционном периоде проводили внутривенную инфузию короткодействующего человеческого инсулина по расчету: актуальный уровень гликемии в моль/л минус 8/в час.

Исследуемыми параметрами являлись степень повышения гликемии в перфузионном периоде, содержание которой всегда увеличивается в условиях выраженного операционного стресса и частота необходимости применения дефибриляции для восстановления сердечной деятельности в раннем постперфузионном периоде (свидетельство кардиопротективного действия севофлурана).

Таблица 2 - Результаты исследования больных.

 

Применение ДФ 1 кратно

ДФ более 1-го раза

Уровень гликемии до начала ИК,

моль/л

Макс. Значения гликемии во

время ИК

Макс. значения

гликемии в 1-е сутки п/о

1-я группа

8 (11,1%)

2 (2,4%)

6,19

12.3

10,1

2-я группа

8 (19,1%)

1 (2,4%)

7,13

14,1

10,6

3-я группа

5 (10,2%)

1 (2,1%)

6,68

16,9

11,3

Полученные данные показали, что использование «Севофлурана» сопровождается более эффектив-ной кардиопротекцией. Так, в условиях ингаляционной анестезии используемой как в пред- и постпер-фузионном периоде, так и во время ИК деятельность сердца чаще восстанавливается спонтанно. Из таблицы видно, что в первой и в третьей группе необходимость дефибриляции в раннем постперфузионном периоде отмечалось у 13,8% и 12,2% больных соответственно. Во второй группе, где во время ИК применялась инфузия пропофола прибегли к помощи дефибриляции у 21,4% пациентов, что на 35,5% больше, чем в первой группе и на 42,9% больше, чем в третьей группе, хотя время ИК и длительность пережатия аорты в третьей группе существенно больше, чем во второй исследуемой группе. По сравнительной оценке степени повышения гликемии (см. таб.№2) данные свидетельствуют о возможности адекватной защиты организма от операционного стресса при применении моноанестезии «Севофлураном» на всех этапах кардиохирургической операции с ИК.

Выводы: Методика использования ингаляционной анестезии севофлураном способствовала поддержанию стабильной седации на всех этапах операционного периода, эффективной защиты организма от операционного стресса и кардиопротективным действием по сравнению с внутривенной анестезией пропофолом в период ИК.

 

ЛИТЕРАТУРА

  1. М.В. Чумаков, В.Х. Тимербаев, Н.Ю. Зверева, А.В. Дублев, А.А. Ефремов. Анестезия севофлураном при операциях коронарного шунтирования по поводу острого расстройства коронарного кровообращения у больных высокого анестезиологического риска// Анестезиология и кардиореанимация. НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, М., № 4, 2008.
  2. Ю.Л. Шевченко, В.Г. Гудымович, Ю.И. Гороховатский, О.А. Азизова. Севофлуран в кардиохирургии. //Анестезиология и кардиореанимация. Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова, М.,№2, 2009.
  3. Возможность применения севофлурана при проведении искусственного кровообращения. А.А. Скопец, В.В. Ломиворотов, Н.Б. Карахалис, О.С. Вастьянова, Л.В. Ломиворотова //Аестезиология и кардиореанимация. № 3, 2009.
  4. Пичугин В.В., Лекванти Ритту, Елдырев А.Ю.,Бобер В.М., Мельников Н.Ю. Современная ингаляцуионная анестезия при операциях с искусственным кровообращением: Материалы III Международной научнопрактической конференции "Высокие технологии в медицине: новое в периоперационном ведении больных 2010».
  5. Ю.И. Гороховатский, О.А. Азизова, В.Г. Гудымович. Механизмы кардиопротекторного действия Севофлурана. Вестник интенсивной терапии: ФГУ "Национальный медикохирургический центр им. Н.И. Пирогова Росздрава" М., №4(Клиническая фармакология), 2007 .
Год: 2012
Город: Шымкент
Категория: Медицина