Известно, что ингаляционные анестетики обладают способностью уменьшать потребность миокарда в кислороде. «Севофлуран» незначительно подавляет сократительную функцию миокарда, снижает сосудистое сопротивление и артериальное давление, не вызывая «синдрома обкрадывания коронарного кровотока». При этом доказано наличие кардиопротективного эффекта «Севофлурана». Поэтому применение данного препарата при кардиохирургических операциях с использованием ИК (искусственного кровообращения) является наиболее перспективным.
Цель. Поделиться опытом применения ингаляционной анестезии во время ИК, кроме того сравнить эффективность данной методики наркоза с методикой внутривенной анестезией «пропофолом» на время ИК.
Материалы и методы. Проведено сравнительное ретроспективное исследование трех групп пациентов. В первой группе 72 пациентам, которым проводилось операции на открытом сердце в нашей клинике, проводился наркоз «Севоран Аббот», как на индукцию, поддерживающую анестезию, так и во время ИК и в постперфузионном периоде. Вторая группа состояла из 42 пациентов, которым анестезия проводилась «пропофолом» на индукцию в дозе 1-2 мг/кг, поддерживающая анестезия до и постперфузионном периоде проводилась «Севораном». Минимальная альвеолярная концентрация газового анестетика (МАК) при этом поддерживалась в пределах 1,2-1,7%, а во время ИК анестезия осуществлялась инфузией пропофола в дозе 3-4 мг/кг/час. В третьей группе 49 пациентам использовался «Севоран» как на индукцию, так и на всех этапах операции включая период ИК, а также параллельно после индукции начинали инфузию пропофола 0,5мг/кг/час и увеличивали скорость инфузии до 2 мг/кг/час во время ИК. Что позволяло поддерживать МАК «Севофлурана» на уровне 0,8-1,2%. У всех больных для премедикации, вводной анестезии, в начале ИК применялся брюзепам по 5 мг и использавался фентанил в средних дозах (5-10 мкг/кг на вводную анестезию, и 2-3 мкг/кг на болезненных этапах операции). Миорелаксация достигалась внутривенным введением «Аркурона» в дозе 0,1мг/кг на индукцию и половинную дозу в начале ИК.
Подачу газового анестетика на оксигенатор аппарата ИК осуществляли с помощью наркозного аппарата Drager Primus в режиме Man. Spont. подсоединяя V-образный коннектор дыхательного контура в линию воздушно-кислородной смеси аппарата ИК. Клапан выдоха наркозного аппарата при этом находился в положении 70 атмосфер, что позволяло воздушно- кислородно- анестетической смеси поступать в оксигенатор в соотношении 1:1 с воздушно-кислородным потоком от смесителя аппарата ИК (севофлуран сертифицирован для подачи в оксигенатор большинством производителей мембранных оксигенаторов). Поток и концентрация кислорода на вдохе (fio2) контролировалась по данным газового состава крови, который мониторировался монитором-анализатором TCVS CDI пр-во Terumo (Япония) (экстракорпоральный монитор параметров крови). На входе и выходе из оксигенатора проводился мониторинг состава газовой смеси. Для этого линии забора газов через кран присоединяли к выходу газоанализатора наркозного аппарата (Primus, Drager). При повороте крана, на мониторе наркозного аппарата появляются значения: концентрация СО2, 02 и севофлурана в об% (в среднем 2-4 об%,) а также, величина МАК на вдохе и выдохе. Для контроля адекватности анестезии проводился стандартный мониторинг гемодинамики, газов крови и уровень гликемии. Отработанная газо-воздушная смесь, содержащая углекислый газ и остатки севофлурана, аспирируется через выходной газовый порт оксигенатора и удаляется системой вентиляции из операционной.
Таблица 1 - Основные характеристики пациентов.
|
Ко л- во |
Возраст, лет |
Муж. |
Жен. |
Время ИК, мин |
Время пережатия аорты, мин |
ФВ% ЛЖ |
МаксЦ°С на ИК |
|
|
1-я группа |
72 |
50,3(19-78) |
45 |
27 |
88,0(30-192) |
47,9(12-154) |
53,2(39 75) |
33,2° |
|
2-я группа |
42 |
52,8(16-73) |
31 |
11 |
91,8(31-201) |
53,4(14-132) |
46,8(2775) |
33,6 ° |
|
3-я группа |
49 |
58,0(36-87) |
36 |
13 |
124.2(42-223) |
72,9(21-155) |
48,9(3165) |
32,5 ° |
Как видно из таблицы, существенной разницы между группами в возрасте, степени дисфункции левого желудочка - ФВ (фракция выброса) и глубиной гипотермии во время ИК не отмечается, кроме дли-тельности ИК и времени пережатия аорты, которая в третьей группе заметно продолжительнее. У всех больных использовалась кровяная интермиттирующая кардиоплегия. Количество больных с сопутствую-щим сахарным диабетом (СД) II типа: в первой группе-9, во второй-6 и в третьей-4. Все больные с СД до операции были субкомпенсированы по уровню гликемии. Больным СД во время операции как и после операционном периоде проводили внутривенную инфузию короткодействующего человеческого инсулина по расчету: актуальный уровень гликемии в моль/л минус 8/в час.
Исследуемыми параметрами являлись степень повышения гликемии в перфузионном периоде, содержание которой всегда увеличивается в условиях выраженного операционного стресса и частота необходимости применения дефибриляции для восстановления сердечной деятельности в раннем постперфузионном периоде (свидетельство кардиопротективного действия севофлурана).
Таблица 2 - Результаты исследования больных.
|
Применение ДФ 1 кратно |
ДФ более 1-го раза |
Уровень гликемии до начала ИК, моль/л |
Макс. Значения гликемии во время ИК |
Макс. значения гликемии в 1-е сутки п/о |
|
|
1-я группа |
8 (11,1%) |
2 (2,4%) |
6,19 |
12.3 |
10,1 |
|
2-я группа |
8 (19,1%) |
1 (2,4%) |
7,13 |
14,1 |
10,6 |
|
3-я группа |
5 (10,2%) |
1 (2,1%) |
6,68 |
16,9 |
11,3 |
Полученные данные показали, что использование «Севофлурана» сопровождается более эффектив-ной кардиопротекцией. Так, в условиях ингаляционной анестезии используемой как в пред- и постпер-фузионном периоде, так и во время ИК деятельность сердца чаще восстанавливается спонтанно. Из таблицы видно, что в первой и в третьей группе необходимость дефибриляции в раннем постперфузионном периоде отмечалось у 13,8% и 12,2% больных соответственно. Во второй группе, где во время ИК применялась инфузия пропофола прибегли к помощи дефибриляции у 21,4% пациентов, что на 35,5% больше, чем в первой группе и на 42,9% больше, чем в третьей группе, хотя время ИК и длительность пережатия аорты в третьей группе существенно больше, чем во второй исследуемой группе. По сравнительной оценке степени повышения гликемии (см. таб.№2) данные свидетельствуют о возможности адекватной защиты организма от операционного стресса при применении моноанестезии «Севофлураном» на всех этапах кардиохирургической операции с ИК.
Выводы: Методика использования ингаляционной анестезии севофлураном способствовала поддержанию стабильной седации на всех этапах операционного периода, эффективной защиты организма от операционного стресса и кардиопротективным действием по сравнению с внутривенной анестезией пропофолом в период ИК.
ЛИТЕРАТУРА
- М.В. Чумаков, В.Х. Тимербаев, Н.Ю. Зверева, А.В. Дублев, А.А. Ефремов. Анестезия севофлураном при операциях коронарного шунтирования по поводу острого расстройства коронарного кровообращения у больных высокого анестезиологического риска// Анестезиология и кардиореанимация. НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, М., № 4, 2008.
- Ю.Л. Шевченко, В.Г. Гудымович, Ю.И. Гороховатский, О.А. Азизова. Севофлуран в кардиохирургии. //Анестезиология и кардиореанимация. Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова, М.,№2, 2009.
- Возможность применения севофлурана при проведении искусственного кровообращения. А.А. Скопец, В.В. Ломиворотов, Н.Б. Карахалис, О.С. Вастьянова, Л.В. Ломиворотова //Аестезиология и кардиореанимация. № 3, 2009.
- Пичугин В.В., Лекванти Ритту, Елдырев А.Ю.,Бобер В.М., Мельников Н.Ю. Современная ингаляцуионная анестезия при операциях с искусственным кровообращением: Материалы III Международной научнопрактической конференции "Высокие технологии в медицине: новое в периоперационном ведении больных 2010».
- Ю.И. Гороховатский, О.А. Азизова, В.Г. Гудымович. Механизмы кардиопротекторного действия Севофлурана. Вестник интенсивной терапии: ФГУ "Национальный медикохирургический центр им. Н.И. Пирогова Росздрава" М., №4(Клиническая фармакология), 2007 .