РЕЗЮМЕ
Современные достижения хирургии, высокий уровень развития анестезиологии и реаниматоло-гии, позволяют выполнять все более сложные и обширные оперативные вмешательства без повышения риска для жизни больных. Симультанные операции обладают многими преимуществами, так как избавляют больного одновременно от двух и более нозологий, от необходимости проведения повторного хирурги-ческого вмешательства и связанных с ним риска наркоза, послеоперационных осложнений] 1,2}.
Предоставляем клинический случай в Областном кардиологическом центре. Ф.И.О.-И.А.О, 03.10.1995г.р, 16-лет, вес-50kg, рост-151см. Дата проведения операции: 04.06.2012г(оперирующий хирург- вр.Балымов Ж.М.). Диагноз до операции: Врожденный порок сердца. Дефект межпредсердной перегородки(ДМПП) вторичного типа. Клапанный стеноз легочной артерии. Сердечная недостаточность функционального класса 2 (NYHA). Состояние после эхинококкэктомии в 2008г. Рецидивная эхинококковая киста правой доли печени. Все анализы и дополнительные обследования проведены- в пределах нормы.
Наличие на эхокардиографии: ДМПП размером 1.5*1.0см, клапанный стеноз легочной артерии выраженный.Наличие при ультразвуковом исследовании печени, эхинококковой кисты правой доли печени размером 7.0*8.0см. Премедикация проводилась в палате, вечером и утром за 1 час до операции S/Bruzepami 10 mg в\м, очистительная клизма вечером, голодная диета с 22час.00мин. Протокол анестезии (вр-анестезиолог Кадирханова Л.Х.). Катетеризация сосудов(лучевая артерия, яремная вена правая, один периферический венозный доступ). {3,4,5,}
Мониторинг: АД-117/69mmHg, ЧСС-85 в мин, ЧД-12 в мин, SPO2-96%. Анестезиологическое пособие: особенности вводного наркоза- S Bruzepami 0.2mg\nK. S.Arcuroni -0,08mg\kg, S.Fentanili 100mcg\kg. Затем была начата масочная ингаляция Севоран 0.5об%. Через 3 мин интубирована, переведена на ИВЛ аппаратом Drager\Primus, в режиме IPPV, полуоткрытый контур. Газовые анестетики под контролем прямого АД. У больных с ВПС с переполнением малого круга кровообращения, ИВЛ проводится в режиме нормовентиляции- PаСO2-35\40mmHg. В/в S/Quamateli 2- mg. Аминокапроновая кислота в\в кап-200ml. S/ Cefasolini 1gr после пробы. Инфузионная терапия осуществлялась до перфузии из расчета 4-6ml\kg\час под контролем ЦВД. Стартовым раствором был физ. раствор.
Проведен датчик чреспищеводногокардиоэхоскопа в пищевод (вр.Перменов Б.А.), при этом было подтверждено вторичный ДМПП размером 1,5*1,0см, сбросом слева направо, клапанный стеноз легочной артерии, дилятация правых отделов сердца. Чресгастрально была проведена УЗИ печени, где также было подтверждение наличие эхинококковой кисты правой доли печени размером 7.0*8.0см.
Использование газового анестетика определялась в зависимости от гемодинамики. Поддержание анестезии до искусственного кровообращения ( ИК) и после ИК S.Fentanili 100мкг, а также при наиболее травматичных этапах операции (кожный разрез, стернотомия, выделение сердца и магистральных сосудов, начало перфузии). Перед кардиотомией в/в введен S.Heparini 15000ед.Был.взят анализ крови на АВС(активированное время свертываемости) . Результат-499сек. Системная АД -80/40-ср50ітііті.І Ig. АД в легочной артерии-39/9-ср.19mmHg. АД в правом желудочке- 35/3-ср14.mmHg. В 10час 16мин-начато ИК. Перфузия проведена в условиях умеренной гипотермии (Т- 31.1 +9)оС. Кардиоплегия кровяная в устье аорты. Асистолия. АД-56/46mmHg Т-35,6 oC, Sро2-99%. 10час26мин назначено S. Dobutamini 1mcg/kg/min. S.Fentanili 100mcg в/в стр. В 10час.50мин АД-28/26-27mmHg, ЧСС-113 в мин, Sро2 -95% В 10час51мин начата кардиотоническая поддержка: S.Dobutamini 5 mcg/kg/min, S. Adrenalini 1 mcg/kg/min, аминокапроновая кислота -5%-150mg\kg. В 10час 52 мин начато ИВЛ. В 10час 59мин окончено ИК. В 11час00мин-Protamini sulfatici 1-2mg\kg в/в-тест доза, через 3 мин введена оставшая доза из расчета нейтрализации 75% общей дозы введенного гепарина. АД-116/60-77mmHg, T-36,5oC, ЧСС 82 в мин, Sро2-100%. АВС-133сек. Время ИК 43мин.Время окклюзии аорты 25мин. Кровопотеря 100мл. В 11час 35 минокончена операция. В 11час39мин начата 2 этап операции (оперирующий хирург- профессор Бегалиев М.Х. ). Лапаротомия по Федорову, эхинококкэктомия правой доли печени, дренирование брюшной полости{1,2}.ИВЛ в прежнем режиме и параметрах. S.Arcuroni 2 mg. АВС-133 сек.АД-112/48-64mmHg, ЧСС-120 в мин, T-36,2oC, SрO2-98%. S/Fentanili 100mcg в/ в стр. 12час.01мин формалиновая обработка брюшной полости после эхинококкэктомии, S/Fentanili 100mcg в\в. АД 115/53- 68mm.Hg, ЧСС-115 в мин, Т-36,2оС, Sро2-99%. 12час,00мин. начато введение СЗП О (1) Rh-полож-330мл в/в кап. 12час,15мин окончена операция.
Переведен в кардиохирургическое отделение анестезиологии и реаниматологии в 12час 20мин.04.06.2012г, в условиях ИВЛ, портативное, с подачей кислорода, контролем АД (транспортный монитор).
Экстубирована 4.06.12г. 20час.25мин. переведена в кардиохирургическое отд 6.06.12г.в состоянии средней тяжести. Выписана 13.06.12г в удовлетворительном состоянии домой.
Резюмируя, можно отметить, что данные литературы свидетельствуют о целесообразности проведения симультанных оперативных вмешательств при соблюдении определенных условий. То есть начиная с тщательного дооперационного обследования больного и оценки его соматического состояния, обоснования показаний и противопоказаний, наличие квалифицированных кадров с большим опытом работы, оснащение современным высококачественным оборудованием, с определения квалифицированного анестезиологического пособия, важность премедикации, подбор медикаментов для индукции, анестезия до ИК и после, наконец квалифицированное операционное и послеоперационное ведение больных] 1,2}.
ЛИТЕРАТУРА
- .Волков С.В. Прогнозирование симультанных операций на органах брюшной полости и пути улучшения их результатов. Автореф. Дис. Кад. Мед.наук.-Калинин, 1989.
- .Галимов О.В., Нуртдинов М.А., Дмитриев Д.М. Современные аспекты лечения сочетанных заболеваний. Актуальные вопросы современной хирургии- Москва, 2000.
- . Frederick A/ Hensley at all/ Анестезиология в кардиохирургии.
- .ГУ НИИПК Мешалкина Е.Н, Ломиворотов В.Н. Протоколы ведения операционного и послеоперационного периодов у кардиохирургических больных/ взрослых) г.Новосибирск. 2012.
- . Пол Д. Дарах, Брюс '.Куплен, Роберт К.Стэлтинг - Клиническая анестезия, 2008.