За последние десятилетия в Республике Казахстан произошли значительные изменения в структуре HB инфекции. Если в 80-десятых годах прошлого столетия заболеваемость вирусным гепатитом B была довольно высокой, а с хроническими гепатитами B инфекционисты практически не встречались, то в настоящее время, благодаря вакцинации, значительно снизилось количество больных острыми формами гепатита B, а десятки пациентов, которые заразились вирусом гепатита B до создания вакцины продолжают умирать от осложнений хронического вирусного гепатита B: цирроза печени и печёночно-клеточного рака. Благодаря внедрению в клиническую практику новых методик диагностики HBV инфекции, прежде всего метода полимеразной цепной реакции (ПЦР), с помощью которой появилась возможность определения генетического материала вируса в сыворотке крови и других тканях, значительно расширились понятия патогенеза гепатита B, выделены новые клинические варианты, в связи с чем изменились и совершенствуются подходы к этиотропной терапии XBT B.
По данным Bсемирной организации здравоохранения в мире насчитывается около 400 млн. инфицированных вирусом гепатита B, ежегодно от этой инфекции умирает в среднем 1 млн. человек, а среди всех причин смерти данный вирус занимает 9-ое место в мире. Казахстан относится к странам с умеренной инфицированностью населения, по статистическим данным (доклад гл. инфекциониста Республики Казахстан) на 01.01.12г. в стране насчитывается 5578 больных с хроническим гепатитом B и это только зарегистрированных больных, а после запланированного на 2012г. скрининга населения на вирусные гепатиты предполагается рост данной инфекции.
Хронический гепатит B - это исход острого гепатита B (OBT), обусловленный персистенцией в организме вируса более 6 мес. Переход острого гепатита B в хронический в целом наблюдается у 5-10% больных, причём риск хронизации HBV инфекции обратно пропорционален возрасту пациентов: хроническая HBV инфекция развивается у 90%,заразавшихся в перинатальном периоде, 20% - в детском возрасте и у 5% взрослых. Особенности течения гепатита B зависит от взаимного влияния целого ряда факторов, связанных как с самим возбудителем (репликативная активность, генотип и вариант HBV), так и статусом больного (возраст, пол, этническая принадлежность, наследственность, иммунный ответ), а также с факторами окружающей среды (употребление алкоголя, сопутствующая инфекция, например HCV, H—V, BH4, влияние канцерогенов). При хронической HBV инфекции наряду с патологией печени, зачастую ведущей к циррозу и гепатоцеллюлярной карциноме (ТЦК), наблюдается целый ряд внепечёночных проявлений, которые могут определять клиническую картину течение и прогноз заболевания. При этом, наряду с ТЦК установлена роль HBV в развитии злокачественных лимфопролиферативных заболеваний [Д.Т. Абдурахманов, 2010г.]
Для хронической HBV инфекции характерна волнообразная динамика репликационной активности HBV и клинико-морфологической картины. Клиническое течение хронической HBV инфекции включает четыре фазы, хотя у части больных не все они выражены [Юджин Р.Шифф, Майкл Ф.Соррел, Уиллис С.Мэддрей «Болезни печени по ШИФФУ»].
Иммунотолерантная фаза - характеризуется высоким уровнем репликативной активности вируса (присутствием в сыворотке крови HBsAg и высокой концентрации ДНК вируса - 10*6 МЕ/МЛ), нормальной активностью АлАТ и минимальными изменениями при гистологическом исследовании ткани печени.
Фаза иммунного клиренса - характеризуется присутствием HBsAg в сыворотке крови и высокой концентрацией ДНК вируса гепатита B в ней, а также повышенной активностью АлАТ и воспалительнонекротическими изменениями в ткани печени при гистологическом исследовании. Фаза соответствует обострению заболевания, протекающего у всех больных по разному, у некоторых больных она проявляется картиной острого гепатита.
Фаза неактивного носительства - для неё характерно отсутствие HBsAg в сыворотке крови, наличие HBs антител, устойчиво нормальная активность АлАТ и низкая концентрация ДНК вируса гепатит B. При биопсии печени выявляют нерезко выраженную картину гепатита с минимальным фиброзом ткани, однако, у больных, у которых предшествующая фаза «иммунного клиренса» сопровождалась выраженными воспалительно-некротическими изменениями в печени, возможны признаки неактивного цирроза печени. Фаза нективного носительства может длиться неопределённо долго и в этом случае прогноз обычно благоприятный. Особенно если эта фаза наступила рано.
Фаза реактивации вируса гепатита B наступает под воздействием иммуносупрессии. Характеризуется высоким уровнем виремии, повышенной активностью АлАТ и гистологически подтверждённым активным гепатитом.
Для клинициста установление фазы заболевания очень важно при гепатите B, так как, в отличие от гепатита С, при котором противовирусная терапия показана практически всем ПЦР положительным больным, больным с гепатитом B специфическое этиотропное лечение показано лишь в определённой стадии заболевания. Кроме того, вероятность спонтанного исчезновения вируса у больных с хронической НБУинфекцией очень низка из-за существования внепечёночных резервуаров HBV. Это объясняется тем, что вирус гепатита B содержит двухцепочную —HK, которая проникает в ядро гепатоцита. где создаёт матрицы для транскрипции, которая может проходить без реинфекции, поэтому в настоящее время хронический гепатит B - это инфекция, требующая длительного, многолетнего, а иногда и пожизненного лечения [Юджин Р.Шифф, Майкл Ф.Соррел, Уиллис С.Мэддрей, 2010г.].
Ш диспансерном наблюдении в гепатоцентре Областной клинической больницы г. Шымкента в настоящее время находятся 1200 больных, из них с хроническим гепатитом B - 369 пациентов(30,7%), хроническим гепатитом B+Д (микст-инфекция) - 51больной(4,25%), хроническим гепатитом B+С - 42 больных(3,5%), в общей сложности около 40% больных гепатоцентра имеют HBV инфекцию на различных стадиях гепатита. Противовирусная терапия проводится согласно государственной программы строго по показаниям с 2011г. Лечение получает 19 пациентов, в возрастной категории от 22 до 57 лет., проводится монотерапией препаратом пегилированного интерферона - альфа 2б (пегинтрон). Препарат дозирован по весу больных, терапия назначена на 48 недель. Ответ на противовирусное лечение оценивается по следующим категориям: биохимический ответ(БО), вирусологический ответ (BO) и гистологический ответ(ГО). B связи с тем, что ещё не все пациенты завершили курс лечения предварительные результаты лечения таковы: на 12 неделе лечения биохимический ответ(нормализация АлАТ) достигнут у 3 больных, вирусологический ответ(вирусная нагрузка снижена более чем на 2 Log) достигнут у 7 пациентов. Ш 24 неделе БО достигнут у 6 больных, у них же достигнут и вирусологический ответ. Гистологический ответ, который оценивается по результатам фиброэластометрии и окончательные результаты противовирусной терапии будут оцениваться после окончания лечения.
Таким образом, выделение стадий гепатита В, которые характеризуются определёнными клиниколабораторными параметрами очень важно для специалиста гепатолога, так как для каждой из выделенных стадий болезни определены тактика ведения и характер проводимой терапии.
ЛИТЕРАТУРА
- Юджин Р. Шифф, Майкл Ф. Соррел, Уиллис С. Мэддрей «Болезни печени по ШИФФУ».
- Н.Д. Ющук, Е.А. Климова, О.О. Знойко, Г.Н. Кареткина, С.Л. Максимов, И.В.Маев. «Вирусные гепатиты Клиника, диагностика, лечение». М.: Медицина.-2009.
- Д.Т. Абдурахманов «Хронический гепатит В и Д»