Клинический случай развития сепсиса на фоне длительного приема кортикостероидов

В хирургической практике неспецифический гнойно-воспалительный процесс всей структуры кости и окружающей мягкий ткани - остеомиелит не редко при несвоевременном и адекватном лечении переходит в септическое состояние [1,2,3] Актуальность данной проблемы определяется значительной частотой развития сепсиса и высокой летальностью при этом.

В последние годы медицинская наука обогатилась новыми сведениями о патогенезе сепсиса. Установлено, что в основе сепсиса лежит синдром системной воспалительной реакции - ССВР - (systemicinflammatoryresponsesyndrome - SIRS). SIRS - это первичный ответ организма на различные повреждающие факторы: травма, ожог, бактериальная агрессия, массивное хирургическое вмешательство [2,4].

Сепсис остается одной из наиболее сложных проблем медицины и одной из ведущих причин летальности, несмотря на современные открытия в патогенезе этого заболевания и разработку новых высокотехнологичных методов лечения и составляет 35-40%, а у пациентов с септическим шоком достигает 70-80% [1,2,]..

В последние годы не малые споры идет о роли кортикостероидов при септическом состоянии. Большинство авторами признается применение малых доз гидрокортизона до 300 мг при данной патологии. Известно, супрессорные действия кортикостероидов. Приводим клинический случай.

Нами наблюдался развития септического состояния у больного с остеомиелитом, который получал длительно кортикостероиды беспорядочно, по поводу бронхиальной астмы. Больной T., 46 лет поступил в хирургическое отделение с жалобами на боли, отек в области правого бедра, в нижней трети. Локально имелось припухлость, гиперемия, болезненность при движении в коленных суставах, повышение температуры тела.

В анамнезе страдает хроническим остеомиелитом правого бедра, бронхиальной астмой по поводу чего постоянно принимает кортикостероиды последние 7-8 лет от 5 до 30 мг в сутки.

Установлен диагноз: Обострение хронического остеомиелита правого бедра. Бронхиальная астма инфекционно- аллергической формы. На R-грамме правого бедра - признаки хронического остеомиелита с секвестрацией. Проводилось оперативное вмешательство - секвестроэктомия, антибактериальная, дезинтоксикационная терапия, однако из раны гнойное отделяемое продолжалось, периодический поднималась температура, потеря аппетита. На седьмые сутки после операции у больного имелось резкое ухудшение состояния, что выражалось анорексией, резкой апатией, гипотонией -90/40 мм рт.ст., тахикардией - 123 в 1 мин-1, кашель, тахипноэ -30-36 с участием вспомогательных мышц дыхания, повышение температуры телагектического характера, озноб, сатурация кислорода - 86%.

На ЭКГ - синусовая тахикардия. ЧСС - 124. Дистрофические изменения в миокарде.

На R-грамме грудной клетки обнаружено 2-х сторонняя инфильтрация в средне -базальных отделах. Заключение: септическая пневмония. В анализах крови: Нв96 г/л, лейкоциты 12.109/л; СОЭ 23 мм/час, эритроциты 3,1-1012/л, токсическая зернистость, нейтрофилез со сдвигом влево; СОЭ - 47 мм/час.Выявлены значительные изменения в анализах мочи, белок 1,33; лейкоциты 10-15 в п/з-р, эритроциты 7-8 в п/зр в крови; На биохимических анализах билирубин 33ммоль/л, прямая фракция 25 ммоль/л., мочевина 11,5 ммоль/л, креатинин211ммоль/л, общий белок 49 г/л.

На основании выше указанных исследований, был выставлен диагноз: Обострение хронического остеомиелита костей правого бедра. Сепсис. 2-х сторонняя септическая пневмония. Септический миокардит. Токсический нефрит. Бронхиальная астма инфекционно-аллергической формы. Больная была переведена в палату интенсивной терапии.

Проведены: интенсивная терапия направленная на борьбу септического процесса - повторная ревизия раны с секвестрэктомией. Учитывая, что в анамнезе больной получал бесконтрольно кортикостероиды была использована антибактериальная терапия с включением тиенама по1гр 3 раза, метрида по 100 х 3 раза, гентамицина 320 мг однократно и иммунокоррегирующая терапия: антистафилококковым гамма-глобулином, антистафилакокковой плазмой № 3-4 раза. Коррекции кислородного режима с помощью неинвазивной респираторной поддержкой с переходом к простой оксигенотерапии назальным катетером. Поддержка гемодинамики проводилась наряду с инфузионной терапией (рефортан, кристаллоиды) на фоне применением микродозы допамина для улучшения микроциркуляции. Применены гемокорректоры (фраксипарин, пентоксифиллин, эуфиллин), ингибиторы протеаз (Гордокс, контрикал). Особое место занимал кортикостероиды (дексазон в суточной дозе 24 -12мг в сутки) с последующим снижением дозы и установкой поддерживающей дозой.

Состояние больной начало улучшатся, начиная с 3-х суток, стабилизация гемодинамики, внешнего дыхания, температуры тела, аппетит. АД 110/80 -125/ 85 ммрт.ст. ЧСС - 99 - 84 в 1-1мин. Уменьшилось напряженность внешнего дыхания, свободное ровное дыхание без активного включение мышца живота. Сатурация кислорода повысилась до 93-98%. В легких дыхание ослабленное, жестким оттенком. Положительные сдвиги имелись и в показателях анализа крови, мочи и биохимических показателей. Однако, существенных колебании уровня лейкоцитов не отмечалось. Больной переведен на 7 сутки в хирургическое отделение с улучшением состояния.

На 23 день больной был выписан для дальнейшего лечения по месту жительства.

Таким образом, показано, приверженностилокальной инфекций к генерализации на фоне длительного применения кортикостероидов в анамнезе и способствования последней к осложнениям в виделегочных осложнении - септической пневмонии. Прием кортикостероидов в анамнезе должен настораживать практических врачей в плане возможной генерализации инфекции и своевременного проведения интенсивной терапии.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Ерюхин И. А. Инфекция в хирургии. Старая проблема накануне нового тысячелетия. Ч. 1 // Вестн. хирургии.- 1998,- Том. 157. № 1.- С. 85-91.
  2. Завада Н.В., Гаин Ю.М., Алексеев С.А. Хирургический сепсис. -Минск, 2002.- 214 с.
  3. Амирасланов Ю.А., Светухин А.М., Митин В.А., Борисов И.В. Лечение обширного посттравматического остеомиелита длинных костей // Хирургия. -1993. -№4. С. 53-57.
  4. Костюченок Б.М., Светухин А.М. Хирургический сепсис // Раны и раневая инфекция: Руководство для врачей. -М.: Медицина, 1990. - С. 424-525.
Год: 2012
Город: Шымкент
Категория: Медицина