Диагностика врожденного гидронефроза у детей [обзор литературы]

Среди различных аномалий развития пороки мочевого тракта, приводящие к урологическим заболеваниям в детском возрасте, составляют 10-35% [1,2,3]. Высокий процент врожденной патологии органов мочевыделительной системы в детском возрасте отмечают и зарубежные авторы, по их наблюдениям они составили от 0,5 до 7,5 случаев на 1000 новорожденных. Гидронефроз является одним из наиболее частых заболеваний в детской хирургической практике, частота его выявляется 1: 500 - 1: 800, что составляет 2,8 случая на 1000 новорожденных. У девочек развивается в 1,5 раза чаще, чем у мальчиков, односторонний гидронефроз обнаруживается значительно чаще, чем двухсторонний .

Наиболее часто среди аномалий развития мочевого тракта на уровне лоханочно-мочеточникового сегмента [ЛМС] встречается врожденный гидронефроз [ВГ]. Проблема гидронефроза до настоящего времени остается актуальной, о чем свидетельствуют материалы 9 Всероссийского съезда урологов (Москва, 1997 г.), всероссийских научно-практических конференций детских урологов (Москва 1999, 2001 гг.), 5- международной конференции урологов (Бишкек 2003 г.), а также материалы исследований отечественных и зарубежных авторов. Несомненно, что степень развития гидронефротической трансформации находится в прямой зависимости от величины и протяженности суженной зоны ЛМС, длительности заболевания, степени поражения почечной паренхимы и выраженности воспалительного процесса [4,5,6].

При гидронефрозе наиболее приемлемой классификацией на сегодняшний день является предложенная Н.А. Лопаткиным, в которой исходя из современных теоретических представлений о гидронефрозе, заболевание подразделяют на две группы:

I. Первичный, или врожденный, гидронефроз, развивающийся вследствие какой-либо аномалии верхних мочевых путей.

II. Вторичный, или приобретенный, гидронефроз, развивающийся как осложнение какого-либо заболевания.

Как врожденный, так и приобретенный гидронефроз может быть асептическим или инфицированным. Его течение разделяют на 3 степени:

1. Расширение только лоханки (пиелоэктазия) с незначительным нарушением почечной функции.
2. Расширение не только лоханки, но и чашечек (гидрокаликоз) с уменьшением толщины паренхимы почки и значительным нарушением ее функции.
3. Резкая атрофия паренхимы почки, превращение ее в тонкостенный мешок.

Независимо от причины развития обструкции при гидронефрозе (анатомическая, функциональная, смешанная) нарушение оттока мочи из ЧЛС приводит к развитию ряда типичных патофизиологических процессов в верхних мочевых путях, объединенных понятием «обструктивная уропатия» [7,8,9].

Пороки формирования тканей почки и мочеточника в ЛМС приводят к развитию гидронефротической трансформации уже у плода. Лоханочно-почечные рефлюксы играют важную роль в патогенезе гидронефротической трансформации органа. Это дает право считать почку при гидронефрозе функционирующим органом. И лишь при декомпенсации лимфатической системы наступает гибель эпителиальных клеток клубочков и канальцев. Поэтому интерес к гидронефрозу объясняется тем, что предоставленный естественному течению он заканчивается гибелью почки или почечной недостаточностью.

При гистологическом исследовании резецированных ЛМС обнаружены признаки дисплазии мочеточника в прилоханочном отделе. Постоянным признаком аномалии развития служит склероз стенки, с локализацией в подслизистой и мышечной оболочке. У пациентов с ВГ миоархитектоника двухсмыслена, так как имеются не только возрастные изменения, но также существует патология: сегментарная мышечная дисплазия, неправильное распределение пучков или нехватка продольных волокон, последнее тесно связано с обструкцией [10,11,12]. Динамика развития и степень структурных нарушений при этом, хотя и описаны во многих сообщениях, однако далеко не полностью ясен патогенез и морфогенез этих изменений.

Компенсаторное выделение мочи лимфатическими и кровеносными сосудами, минимальный отток естественным путем по мочеточнику, снижение почечного кровотока за счет повышенного гидростатического давления в почке сохраняют функцию органа, приводя к бессимптомной клинике врожденного гидронефроза в течение нескольких лет. Осложнения заболевания разрушают компенсаторные механизмы, парализуют уродинамику органа и ведут к появлению у больного жалоб. При малейшем подозрении на гидронефроз необходимо применить методы исследования, позволяющие подтвердить диагноз, определить причину гидронефроза и стадию его развития.

Начальным скрининг-методом диагностики урологических заболеваний является ультразвуковое исследование. Многочисленными исследованиями доказано, что измерение величины почечной лоханки с помощью эхографии является методом диагностики обструктивных уропатий с чувствительностью метода 80-100%. По данным литературы, дилатация ВМП выявляется на стороне обструкции в 65-98% случаев. Метод в настоящее время является решающим в выявлении и подтверждении гидронефроза.

Для того чтобы получить представление о сущности патологического процесса у большинства больных гидронефрозом, многими авторами указывается необходимость проведения диагностики возможной причины развития гидронефроза у детей с разными вариантами нарушения уродинамики, установленными методами диуретической сонографии, широко используемым в детской урологии [13,14,15].

Благодаря оценке выброса мочи из мочеточника в мочевой пузырь, характер которого зависит от выделительной функции почки, стало возможным и расширение рамок ультразвукового метода. Это позволило говорить о косвенной деятельности почки. Однако основной точкой приложения этой ультразвуковой методики до сегодняшнего дня служило определение наличия конкрементов в дистальных отделах мочеточника. Изучение мочеточниково-пузырного выброса путем импульсно-волновой допплерографии при врожденном гидронефрозе вызывает интерес у многих исследователей. Однако их данные далеко не однозначны и требуют дальнейшего исследования. Благодаря совершенствованию R- диагностики гидронефроза, раскрываются новые возможности этих исследований в определении характера поражения почки, разработке методов и объема терапии, а также в оценке отдаленных результатов.

К сожалению, интерпретация урограмм носит описательный характер. Объективными критериями оценки анатомического и функционального состояния органов мочевой системы, некоторые авторы считают РКИ, Бчлс, Бпочки. Рентгенологическим критерием оценки стадий гидронефроза и оценки структурного состояния почек они используют Ипар [16,17].

Я.Б. Юдин и О.Б. Адаменко предлагают оценивать структурные параметры почки в сравнении с долженствующей площадью здоровой почки [соответствующей возрасту], пользуясь коэффициентом площади почки [КПП]. Показатель площади почки вычисляли по предложенной В.Д.Военным с соавт. известной формуле: Площадь почки =А[длина почки] * В [ширина почки] * 0,785.

С.М. Шарков с соавт. считают недостатком этого расчета то, что дети в одной возрастной группе имеют различную степень физического развития и, следовательно, имеют различные размеры почек. Кроме того, этот расчет не позволяет провести индивидуальное динамическое наблюдение, так как ребенок переходит в другую возрастную группу. Авторами предложены собственно разработанные формулы. Кроме рентгенпланометрических показателей, С.М.Шарков предлагает ввести пиелоренальный индекс [При]- отношение площади лоханки к площади почки, который в норме составляет 0,017±0,007 и не зависит от весоростовых показателей.

Если в/в урография не дает положительных результатов, в некоторых случаях клиницистам проходится прибегать к ретроградной пиелографии. Однако большинство авторов справедливо предупреждает, что ретроградная пиелография, особенно при рецидиве обструкции ЛМС, может дать тяжелые последствия в связи с недостаточным оттоком мочи и контрастного вещества из полости почек [18].

С 1955 года в клинической урологии стали применять радиоизотопные методы диагностики. Радиоизотопная реноангиография была включена в комплекс методик обследования урологических больных. С тех пор предложено более 20 диагностических тестов. Наибольшее распространение получили радиоизотопная нефрография, сканирование почек, сцинтиграфия. В последние годы интерес к ним вновь повысился в связи с необходимостью четкой дифференциации органических и функциональных изменений ЛМС. Однако с распространением УЗИ и доплеровских технологий, радионуклидные методы утратили свое значение и стали использоваться в основном для решения вопроса о целесообразности нефрэктомии гидронефротической почки [19].

Изучение функционального состояния почки у детей с ВГ имеет важное значение при выборе оптимального лечения. Вместе с тем изучение функционального состояния лоханочной системы, обеспечивающей внутрипочечной транспорт мочи и ее эвакуацию в мочевой пузырь, позволило раскрыть механизмы возникающих нарушений в лоханке при нарушении оттока. Эти исследования заключались в получении количественной информации о гидродинамической ситуации в лоханке методом пиелотонометрии. Однако данные методы не позволяют диагностировать конкретную причину развития гидронефроза. В этом плане, по мнению В.В. Ростовской с соавт., более перспективным является метод перфузионной профилометрии ЛМС в сочетании с пиеломанометрией. Применение этого метода у больных с ретенционными изменениями ВМП основано на показателях, определяющих поток мочи через ЛМС. Инвазивность этих методов ограничивает их широкое применение в педиатрической практике.

Гемодинамические нарушения в почке, играют, по современным представлениям, большую роль в патогенезе заболевания. Однако, вопрос изучения ренального периферического сопротивления остается дискутабельным, несмотря на достаточное количество работ в этой области. Изучая почечную гемодинамику у детей с обструктивными процессами в ЛМС, одни авторы демонстрируют отсутствие достоверной разницы между резистивным и пульсативным индексами, другие отдают предпочтение резистивному индексу, считая этот параметр более ценным в связи с существенной разницей его в норме и при обструкции.

Лечение гидронефроза должно быть направлено на устранение причины, вызвавшей развитие патологического процесса, и сохранение органа. Консервативную терапию нужно активно использовать в предоперационном периоде для подготовки больного к операции. Важным этапом лечения является воздействие на этиологический фактор и механизм его развития, включающее необходимость хирургической коррекции обструкции с последующим антибактериальным лечением [20].

Таким образом, анализ доступной нам литературы за последние 5-10 лет позволил выявить ряд актуальных проблем диагностики гидронефроза у детей. Широкое распространение заболевания и частые его осложнения определяют необходимость пристального внимания к вопросам своевременной диагностики гидронефроза у детей. До настоящего времени еще многие вопросы остаются спорными, а некоторые из них, на наш взгляд, не решены и требуют детальных научных разработок.

ЛИТЕРАТУРА

1. Адаменко О.Б. Врожденный гидронефроз у детей.// Детская хирургия. 2002. №4. С. 21-24.
2. Асадов Д.А., Эргашев Н.Ш., Тоиров Н.Т. Чакалокалар жаррохлигида тугма нуксонлар мониторинги. // Odzbekiston tibbyot Jurnali. 2003. №1. С. 36-38.
3. Гисак С.Н., Голощапов А.М., Свиридов В.Т. и др. Непосредственные и отдаленные результаты традиционного комплексного лечения детей, больных врожденным гидронефрозом. /Материалы научнопрактической конференции детских урологов «Современные технологии в оценке отдаленных результатов лечения урологической патологии у детей». Москва. 2001. С.70.
4. Alev Akdilli , Can Z. Karaman, Okay Basak, Ayvaz Aydogdu. The diagnostic value of intrarenal colour duplex Doppler ultrasonography in children with lower urinary tract infection. // Pediatric Radiology. Vol. 29, N. 12. November. 1999. P: 897 - 900.
5. А. Borthne, Tore Nordshus, Tor Reiseter, Jonn Terje Geitung, Kjell Inge Gjesdal, Almira Babovic, Anna Bjerre, Borger Loe. MR urography: the future gold standard in paediatric urogenital imaging? // Pediatric Radiology. August 1999. Vol. 29, N. 9 P: 694 - 701.
6. Antonakopoulos G.N., Fuggle W.J., Newman J. Idiopatic hydronephrosis. Light microscopic features and pathogenesis. Arch/ Pathol. Lab. Med. 1985. V109. 1097.
7. Дерюгина Л.А., Филиппов Ю.В., Усачева Ю.А. Комплексная эхография почки при гидронефрозе у детей с нагрузкой лазиксом.. Новые возможности в исследовании функции верхних мочевых путей. / Материалы научно-практической конференции «Детская урология и перспективы ее развития». Москва. 1999. С.55.
8. Пантюхин В.С., Селиванов Д.В., Подгородецкий С.П. Результаты лечения детей с гидронефрозом. /Материалы научно-практической конференции детских урологов «Современные технологии в оценке отдаленных результатов лечения урологической патологии у детей». Москва. 2001. С.106.
9. Ахмедов Ю.М., Саламов А.С., Азизов М.К. Гидронефроз у детей [клиника, диагностика, лечение].// Методические рекомендации для студентов, врачей, урологов, нефрологов и детских хирургов. Самарканд 1995 г. 27с.
10. Яковенко С.Н., Носков А.П., Борисов В.П. Уровень резекции пиелоуретрального сегмента при гидронефрозе у детей. / Материалы всероссийского симпозиума детских хирургов -урологов «Обструктивные уропатии у детей». Казань. 1998. С. 20.
11. Ческис А.Л., Виноградов В.И. Принципы оперативной коррекции врожденных пороков развития лоханочно-мочеточникового и пузырно-мочеточникового сегментов у детей.// Урология. 2002. №2. С. 34-37 12. Шамсиев А.М., Атакулов Д.А., Юсупов Ш.А. и др. Результаты хирургического лечения врожденного гидронефроза у детей. /Материалы научно-практической конференции детских урологов «Современные технологии в оценке отдаленных результатов лечения урологической патологии у детей». Москва. 2001. С.147
12. Шарков С.М., Ахмедов Ю.М. Сочетанное нарушение уродинамики верхних мочевыводящих путей у детей.// Урол. и нефрол. 1999. №3. С. 7-9.
13. J. Rooks, R. L. Lebowitz. Extrinsic ureteropelvic junction obstruction from a crossing renal vessel: demography and imaging. // Pediatric Radiology. Vol. 31, N. 2. January 2001. P: 120 - 124.
14. Урология. Учебник для вузов. Под редакцией Лопаткина Н.А.: Москва. Гэотар-мед. 2002. С.139-159.
15. Лопаткин Н.А., Деревянко И.И. Не осложненные и осложненные инфекции мочеполовых путей. Принципы антибактериальной терапии // РМЖ. 1997.-24. С. 1579-1589. Пугачев А.Г. Диагностика нарушения уродинамики мочевых путей у новорожденных и грудных детей и лечебная тактика. // Урология. 1999. №4. С.39-52.
16. Рахимов С.Р., Акбаров Н.А., Акбаров Д.А. Врожденная обструктивная патология верхних мочевых путей у детей./ Материалы всероссийского симпозиума детских хирургов -урологов «Обструктивные уропатии у детей». Казань. 1998. С. 15.
17. Шарков С.М., Марков Б.А., Ахмедов Ю.М. Рентгенпланиметрические показатели контралатеральной почки при одностороннем гидронефрозе у детей.// Медицинский научный и учебно-методический журнал. 2002. №7.с.1-6.
18. Паникратов К.Д. Хронические нарушения уродинамики верхних мочевыводящих путей [причины, диагностика и лечения]. Иваново: «Талка». 1992.
19. Пугачев А.Г., Кудрявцев Ю.В., Ларионов И.Н. Гидронефроз у детей.// Урол. и нефрол. 1993. №5. С.2-4. Пугачев А.Г., Кудрявцев Ю.В., Ларионов И.Н. Выбор вида операции при гидронефрозе у детей. // Урол. и нефрол. 1996. №3. С. 3-5.