Применение ингибитора ангиотензинпревращающего фермента лизиноприла в лечении больных ишемической болезнью сердца, осложненной сердечной недостаточностью

В данной статье представлены результаты исследования, в котором оценивалась клиническая эффективность липрила и его влияние на внутрисердечную гемодинамику при лечении 43 больных ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью II-IV ФК. На фоне терапии липрилом в дозе от 2,5 до 20 мг/сут отмечался положительный клинический эффект: значительное уменьшение проявлений ХСН и достоверное увеличение ФВ левого желудочка через 8 недель терапии по сравнению с больными контрольной группы. Установлена хорошая переносимость липрила. Лечение липрилом не оказало существенного влияния на показатели общих анализов крови и мочи, биохимического анализа крови. В основе ишемической болезни сердца (ИБС) лежит недостаточное кровоснабжение участков миокарда вследствие изменений сосудистой стенки (бляшка, спазм) и эндотелия, приводящих к нарушению просвета сосуда. Ишемия миокарда характеризуется несоответствием возможностей доставки кислорода к миокарду и потребностей в нем последнего для поддержания достаточного уровня окислительных процессов в митохондриях клеток. Такой дисбаланс влечет за собой комплекс метаболических и структурнофункциональных перестроек, отражающих ишемическое повреждение миокарда.

Вследствие повреждения клеток миокарда, уменьшения количества и полноценности функционирующих кардиомиоцитов ИБС часто осложняется хронической сердечной недостаточностью (ХСН). С патофизиологической точки зрения сердечная недостаточность представляет собой неспособность сердца обеспечить питательными веществами ткани организма в соответствии с их метаболическими потребностями в состоянии покоя и/или при умеренных физических нагрузках (определение ВОЗ, 1995). Нарушение насосной функции сердца лежит в основе сердечной недостаточности: сердечная мышца не способна в большей или меньшей степени выталкивать кровь в сосудистое русло в систолу и/или адекватно наполняться в диастолу. При этом клинически наблюдается снижение переносимости физической нагрузки (утомляемость), одышка, задержка жидкости в организме (приводит к возникновению периферических отеков и отеку легких), неуклонное прогрессирующее течение. Прогрессирование непосредственно связано с неуклонным ухудшением структуры и функции миокарда, что в результате существенно сокращает продолжительность жизни больных. Современное медикаментозное лечение ХСН включает применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), диуретиков, b-адреноблокаторов, препаратов дигиталиса [2].

Широкое внедрение ИАПФ повлияло на принципы патогенетического лечения больных с ХСН. Классические рандомизированные исследования CONSENSUS (1987), V-HeFT II (1991) и SOLVD-Treatment (1991) доказали эффективность ИАПФ. Появились уникальные возможности модификации течения заболевания, уменьшения потребности в госпитализации, улучшилось качество и увеличилась продолжительность жизни больных, снизилась вероятность внезапной сердечной смерти и смерти от прогрессирующей ХСН [1]. Результаты многочисленных контролированных исследований свидетельствуют о преимуществах ИАПФ как мощных органопротекторных средств. Эти препараты предупреждают возникновение гипертрофии и ремоделирование гладких мышц сосудов, обеспечивают обратное развитие гипертрофии отделов сердца и защиту клубочков почек [3]. Быстрое улучшение состояния гемодинамики, уменьшение симпатической активации и выраженности клинических симптомов при ХСН происходит благодаря немедленным нейрогуморальным изменениям: системной блокаде образования ангиотензина-II и угнетению распада брадикинина. Несмотря на доказанную эффективность ИАПФ в отношении заболеваемости и смертности больных с ХСН, они используются недостаточно. Многие пациенты не получают данное лечение или получают в неадекватных дозах.

Согласно рекомендациям Украинского научного общества кардиологов по лечению больных с сердечной недостаточностью (2001) ИАПФ следует назначать в обязательном порядке (за исключением случаев противопоказаний и непереносимости) всем пациентам с систолической дисфункцией левого желудочка (ФВ <_ 40 %) независимо от функционального класса [2]. Первая доза является минимальной. В дальнейшем, в случае адекватной переносимости (отсутствия гипотензии и иных побочных эффектов) дозу постепенно увеличивают (“титруют”), стремясь к целевой (т. е. максимально желательной), рекомендуемой в клинических исследованиях [12].

Лизиноприл — водорастворимый несульфгидрильный ИАПФ, который после всасывания из кишечника не требует для начала действия биотрансформации. Согласно фармакокинетической классификации ИАПФ он относится к представителям 3-го поколения [9]. Максимальная концентрация препарата в плазме крови достигается относительно медленно — через 6 часов после приема внутрь 10-20 мг лизиноприла [6]. Период полувыведения составляет до 12 часов [14]. Прием пищи не влияет на показатели абсорбции. Лизиноприл не метаболизируется в печени, в отличие от других ИАПФ, поэтому пациентам с умеренной печеночной дисфункцией данный препарат не противопоказан. Он выделяется почками в неизмененном виде и подавляет активность системы ренин-ангиотензин (локальной и системной) на протяжении 24 часов. Препарат оказывает кардиопротекторное (уменьшение гипертрофии левого желудочка), сосудистопротекторное (улучшение функции эндотелия, улучшение растяжимости аорты, уменьшение жесткости крупных сосудов), нейропротекторное (улучшение проведения по нервным волокнам, температурной и вибраторной чувствительности), при сопутствующем сахарном диабете — доказанное нефропротекторное (уменьшение альбуминурии, замедление прогрессирования нефропатии) действие [8, 11].

Результаты исследования ATLAS (Assessment of Treatment with Lisinopril and Survival, 1998) свидетельствуют, что при сердечной недостаточности лизиноприл в высоких дозах (32,5 или 35 мг/сут.), по сравнению с его применением в низких дозах (2,5 или 5 мг/сут.), существенно снижает риск общей смертности и уменьшает частоту всех случаев госпитализации больных на 13 %, а по поводу сердечной недостаточности — на 24 % [4, 10]. Достижение рекомендуемой поддерживающей дозы лизиноприла при назначении больным с сердечной недостаточностью осуществляется в несколько этапов [7]: стартовая доза — 2,5 мг 1 раз в день, затем 5 мг 1 раз в день, 10 мг 1 раз в день, 20 мг 1 раз в день (целевая доза). В комбинированном лечении лизиноприл может применяться практически с любой группой препаратов, но лучше всего — с диуретиками и/или антагонистами кальция. По данным литературы, наиболее частым побочным эффектом при применении лизиноприла является кашель (4 %), реже встречается головокружение (2,3 %) и головная боль (2,1 %). Следует отметить, что кашель при применении лизиноприла, согласно результатам ряда исследований, встречается реже, чем при применении других ИАПФ.

Целью настоящего исследования является оценка клинической эффективности липрила (лизиноприл производства Борщаговского химфармзавода) и его влияния на внутрисердечную гемодинамику у больных ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью.

Материалы и методы. Обследовано 43 больных ИБС, осложненной ХСН II-IV ФК (по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA, 1973). Всем больным проводили стандартное общеклиническое обследование, которое включало врачебный осмотр, общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, мочевая кислота, холестерин, триглицериды, активность АлАТ, АсАТ), ЭКГ, ЭхоКГ. Больные были разделены на 2 группы, сопоставимые по возрасту и ФК. Лечение I группы (27 человек) проводилось липрилом с титрованием дозы каждые 2 недели (от 2,5 мг/сут. до 20 мг/сут.) на протяжении 8 недель. Больные II группы (контрольной) получали сердечные гликозиды (дигоксин), диуретики (фуросемид), периферические вазодилататоры. Обследование больных, которое включало исследование показателей гемодинамики и сократительной функции миокарда, проводили до и после курса лечения (через 8 недель).

Результаты и их обсуждение.На фоне проводимой терапии наблюдали положительную клиническую динамику в обеих группах обследованных. У больных I группы применение липрила приводило к значительному уменьшению клинических проявлений ХСН (выраженности одышки, периферических отеков, болей в области сердца) (рис. 1), повышению переносимости физической нагрузки, существенному снижению систолического и диастолического АД у больных с сопутствующей артериальной гипертензией по сравнению с больными II группы. Наблюдалась положительная динамика показателей ЭКГ (уменьшение симптомов перегрузки левого желудочка, положительная динамика зубца Т). Изучение влияния липрила на показатели внутрисердечной гемодинамики показало достоверное увеличение ФВ с 62,4 ± 2,1 % до 67,9 ± 2,7 % через 8 недель (р < 0,05). Достоверного изменения размеров левого желудочка выявлено не было.

По данным литературы [5, 13], достоверная динамика показателей размеров, систолического и диастолического объемов левого желудочка наблюдается через 3 месяца лечения лизиноприлом. Лечение липрилом не оказало существенного влияния на показатели общих анализов крови и мочи, биохимического исследования крови. Переносимость препарата была хорошей. Только у двух больных (из 27) во время лечения появились жалобы на сухой кашель, связанный, очевидно, с брадикинин-накапливающим эффектом лизиноприла, однако его возникновение не потребовало отмены препарата. У одного больного возникла кожная сыпь, и препарат пришлось отменить.

Выводы. У больных ИБС, осложненной ХСН II-IV ФК, на фоне терапии липрилом в дозе от 2,5 до 20 мг/сут. отмечался положительный клинический эффект — значительное уменьшение проявлений ХСН (по сравнению с больными II группы). Лечение липрилом способствовало улучшению внутрисердечной гемодинамики (достоверное увеличение ФВ левого желудочка через 8 недель терапии). Переносимость липрила была хорошей.

ЛИТЕРАТУРА

1. Воронков Л. Г., Коваленко В. Н., Рябенко Д. В.// Хроническая сердечная недостаточность: механизмы, стандарты диагностики и лечения. - К.: Морион, 1999. - 128 с.
2. Воронков Л. Г.// Хроническая сердечная недостаточность. - К., 2002. - 136 с.
3. Свищенко Е. П., Коваленко В. Н.// Гипертоническая болезнь. Вторичные гипертензии. - К.: Либідь, 2002. - 504 с.
4. ATLAS of heart failure trials. A brief review of ACE inhibitor studies in heart failure // ZENECA Pharmaceuticals. Alderley House. - 1998. - P. 12.
5. Eichstaedt H. W., Metens D. Ch., Danne O. et al. Effects of lisinopril on LVH-regression in patients treated for essential hypertension// Perfusion. - 1994. - Vol. 7. - P. 426-428.
6. Lancaster S. G., Todd P. A. Lisinopril. A preliminary review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties, and therapeutical use in hypertension and congestive heart failure// Drugs. - 1988. - Vol. 35. - P. 646-669.
7. Manufacturers’ recommendations. Guidelines for the treatment of heart failure// Eur. Heart J. - 1997. - Vol. 18. - P. 736-753.
8. Nielsen F. S., Rossing P., Gall M. A. et al. Lisinopril improves endothelial dysfunction in hypertensive NIDDM subjects with diabetic nephropathy// Scand. J. Clin. Lab. Invest. - 1997. - Vol. 57. - P. 427-434.
9. Opie L. //Angiotensin converting enzyme inhibitors: The advance continues. - New York: Authors Publishing House, 1999. - 275 p.
10. Packer M., Poole-Wilson P., Armstrong P. et al. Comparative effects of low-dose versus high-dose lisinopril on survatal and major events in chronic heart failure: the Assessment of Treatment with Lizinopril and Survival study (ATLAS)// Eur. Heart J. - 1998. - Vol. 19. - P. 142.
11. Remuzzi G., Ruggenenti P., Benigni A. Understanding the nature of renal disease progression// Kidney Int. - 1997. - Vol. 51. - P. 2-15.
12. Task Force for the diagnosis and treatment of chronic heart failure, European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure// Eur. Heart J. - 2001. - Vol. 21. - P. 15271560.
13. Terpestra W. F., May I. F., Smit A. I. et al. Long-term evaluation of long-term effects of amlodipine and lisinopril on left ventricular mass and diastolic function in elderly, previously untreated hypertensive patients (the ELDERA trial)// Eur. Heart J. - 1999. - Vol. 19. - P. 596.
14. Thind G. S. Angiotensin converting enzyme inhibitors: comparative structure, pharmakokinetics and pharmakodynamics// Cardiovasc. Drugs Therapy. - 1990. - Vol. 4. - P. 199-206.