Современные критерии выбора дезинфицирующих средств в системе инфекционного контроля

Существующая в настоящее время сложная эпидемиологическая ситуация по внутрибольничным инфекциям (ВБИ) обосновывает повышенное внимание к качеству дезинфекционных мероприятий, направленных на уничтожение экзогенных возбудителей ВБИ на объектах окружающей среды, являющихся факторами их передачи. Проблема ВБИ является актуальной по ряду причин: развившаяся ВБИ увеличивает стоимость лечения пациентов и продолжительность их госпитализации; потеря трудоспособности в связи с развившейся ВБИ несет значительные финансовые проблемы как для больного и его семьи, так и для учреждений здравоохранения [3, 14]. Одним из важных компонентов профилактики ВБИ в системе инфекционного контроля являются мероприятия, направленные на предотвращение экзогенного инфицирования пациентов внутрибольничными штаммами бактерий и вирусов.

К одним из таких мероприятий относится дезинфекция. Под дезинфекцией, как правило, понимают совокупность способов полного или частичного уничтожения потенциально патогенных для человека микроорганизмов на объектах внешней среды с целью разрыва пути передачи возбудителей [5, 8]. При этом дезинфекция может быть химической, физической и механической. Наиболее распространенным видом дезинфекции в лечебно-профилактических организациях является химическая дезинфекция. Очевидно, что требования, предъявляемые к химическим дезинфицирующим средствам, с учетом их эффективности являются достаточно высокими и жесткими. В силу ряда обстоятельств в настоящее время химическая дезинфекция все чаще становится предметом различных дискуссий. К числу подобных обстоятельств следует отнести изменчивость микроорганизмов как следствие адаптации к применяемым препаратам.

Все более часто выявляются штаммы микроорганизмов, устойчивые к традиционно используемым дезинфектантам, распространение получают возбудители, недостаточно чувствительные к внешним воздействиям (микобактерии туберкулеза, синегнойная палочка и т.п.) или такие вирусные инфекции с парентеральным путем передачи (гепатит «В» и «С», СПИД). С другой стороны, совершенствование медицинских технологий и внедрение новых тонких инструментов и изделий из дорогих металлов, полимерных материалов или оптики, не подлежащих обеззараживанию физическими факторами (температура, давление, облучение) требуют наличия специальных химических рецептур, не вызывающих негативных реакций даже при многочасовом контакте с изделиями. Необходимо также учитывать, что в последние годы все острее встают проблемы экологической безопасности. Увеличение использования дезинфицирующих средств не должно сопровождаться ростом выброса опасных химических веществ во внешнюю среду.

Важным обстоятельством является и обеспечение безопасности для здоровья медицинских работников и пациентов при проведении дезинфекционных мероприятий в лечебно-профилактических учреждениях. Врачам и медицинскому персоналу совершенно не безразлично, что они вдыхают или, чем обрабатывают руки в течение своей многолетней профессиональной деятельности. И, наконец, последнее, недостаточность финансирования здравоохранения диктует необходимость использования эффективных, но в тоже время экономичных по затратам дезинфицирующих веществ.

Для оптимального решения перечисленных проблем, при выборе дезинфицирующих средств необходимо руководствоваться следующими основными критериями [1]: широкий спектр антимикробного действия дезинфицирующего средства; низкая токсичность дезинфицирующего средства (безопасность для персонала и пациентов); низкая агрессивность дезинфицирующего средства по отношению к обрабатываемым материалам и поверхностям; стабильность дезинфицирующего средства при хранении и транспортировке (необходимо учитывать стабильность, как концентрата, так и стабильность рабочих растворов); степень устойчивости к органической нагрузке (например, крови); отсутствие неприятного запаха; простота в приготовлении, применении, удалении; экологическая безопасность; экономичность. Из перечисленного выше видно, что требования к современным дезинфектантам достаточно многообразны. По различным причинам

далеко не всегда они могут быть в достаточно полной мере реализованы в одном препарате. Спектр химических соединений, используемых для получения дезсредств, не столь широк. В настоящее время в качестве дезинфицирующих средств используют следующие вещества: галогенсодержащие средства, окислители, альдегиды, ЧАСы (четвертичные аммонийные соединения), бигуанидины, спирты, фенолы. Как правило, различные производители используют в значительной степени одни и те же группы веществ. В связи, с чем имеет смысл остановиться на наиболее часто используемых дезинфицирующих веществах, позитивных и негативных аспектах их использования. Если конкретно рассматривать отдельные группы химических соединений, относящихся к основным действующим веществам, то, прежде всего, следует рассмотреть сравнительную характеристику их свойств. Ниже представлена характеристика дезинфицирующих средств, применяемых для обеззараживания медицинского оборудования и изделий медицинского назначения (табл. 1) [6].

Хлорсодержащие препараты. Наиболее распространенными хлорсодержащими дезинфицирующими средствами, являются гипохлориты (неорганические вещества) и хлорамины (органические вещества). Эффективность в отношении микроорганизмов указанных препаратов оценивается по массовой доле активного хлора. Все хлорсодержащие вещества в растворах взаимодействуют с водой, образуя хлорноватистую кислоту, которая вследствие выделения молекулярного хлора может действовать не только как окислитель, но и как непосредственно хлорирующее вещество. Хлорсодержащие препараты наиболее активны в слабокислых и нейтральных растворах, и для повышения антимикробной активности необходимо применять подкисление или аммонизацию растворов. Используемые гипохлориты постепенно разлагаются, в связи с чем, дезинфицирующие вещества (сухое вещество так и рабочие растворы) имеют короткие сроки хранения. Гипохлориты, в которых содержится 14-17% активного хлора, отличаются крайне низкой стабильностью. Увеличение температуры способствует возрастанию антимикробной активности хлорсодержащих препаратов, однако при этом скорость их разложения увеличивается.

Препараты, содержащие гипохлориты, высокочувствительны к органическим загрязнениям, эффективно нейтрализуются белками, в меньшей степени - другими органическими соединениями [2]. Применение гипохлоритов требует тщательной мойки инструментов и оборудования пред дезинфекцией. Гипохлориты раздражают слизистые оболочки глаз и верхних дыхательных путей [11]. Необходима тщательная мойка инструментов после дезинфекции для удаления остатков ДС. Дезинфекцию нельзя проводить в присутствии больных. Хлорсодержащие ДС обладают сильным коррозирующим действием на инструменты и различные материалы. Поэтому применять подобные препараты, не содержащие антикоррозионных добавок, в медицинской практике категорически не рекомендуется. Кроме того, особая осторожность требуется при использовании хлорсодержащих препаратов для дезинфекции аппаратов из полимерных материалов [9, 11].

Также необходимо выделить проблему вредного воздействия хлорсодержащих дезинфектантов на организм медицинского персонала, так активный хлор, высвобождающийся из рабочих растворов дезинфектантов, приводит к заболеваниям сердечно-сосудистой системы, способствует возникновению атеросклероза, гипертонии, разных аллергических реакций, рака и др. [7]. Хлорсодержащие дезинфектанты могут вызывать профессиональную бронхиальную астму (ПБА). В частности, проведенные в России исследования [4] показали, что в общей структуре больных ПБА в Самарской области 33,9% являлись медицинскими работниками. При этом у 6,5% было диагностировано легкое течение БА, у 79,0% - среднетяжелое течение и у 14,5% - тяжелое течение БА. При ПБА часто встречаются непрофессиональные сопутствующие заболевания, такие как заболевания ССС - 29,2%, заболевания желудочно-кишечного тракта -

40

15,1%, заболевания верхних дыхательных путей - 12,5% случаев. Проведенное исследование показало, что клинико-функциональными особенностями ПБА является быстрое прогрессирование вентиляционных и гемодинамических нарушений. При этом было показано, что основная роль в профилактике ПБА принадлежит: совершенствованию технологического процесса; повышению эффективности работы системы очистки воздуха рабочей зоны; обеспечению эффективной работы вентиляции; внедрению безопасных технологий (например, внедрение в практику дезинфектантов других химических групп); организации режима труда и отдыха; обеспечению рабочих средствами индивидуальной защиты, спецодеждой, строгому соблюдению правил личной гигиены.

Альдегид содержащие препараты. Распространенным представителем данной группы является глутаровый альдегид (пентадиаль). Для эффективного воздействия глутарового альдегида на микроорганизмы необходима щелочная среда; оптимальным является значение pH 7,5-8,5. При этом щелочные растворы глутаральдегида не способствуют декальцификации оборудования. Рабочие растворы глутарового альдегида обладаю активностью в отношении вегетативных формы бактерий, микобактерии туберкулеза, вирусов, грибов и бактериальных спор. Для альдегидсодержащих препаратов характерна низкая коррозионная активность в отношении металлов, резины и других полимерных материалов. В процессе применения альдегиды вызывают раздражение кожи и слизистых оболочек, причем формальдегид из-за его летучести в большей степени, чем другие альдегиды, поэтому обработку дезинфицирующими средствами, содержащими альдегиды, можно проводить только в отсутствие пациентов. Формальдегид является высокотоксичным веществом, из-за его летучести опасность при его использовании возрастает.

При дезинфекции альдегиды способствуют образованию прочных структур с органическими веществами, загрязняющими оборудование, что затрудняет удаление их с обрабатываемой поверхности. Поэтому при использовании альдегидов необходима не только отмывка оборудования, но и тщательная предварительная мойка [10]. Четвертичные аммониевые соединения (катионные поверхностно-активные вещества). Особое место в структуре дезинфицирующих современных средств занимают четвертичные аммониевые соединения (ЧАС). Эти вещества составляют большую часть современных дезинфицирующих средств. ЧАСы менее токсичны и деструктивны, однако, препараты, состоящие в основном только из ЧАС, имеют слабые места. Так, ЧАС не относятся к числу эффективных антимикробных веществ - действуют только на вегитативные формы бактерий. Для обеспечения выраженного обеззараживающего эффекта необходимы высокие концентрации ЧАС и продолжительное время действия. Тем не менее, даже при этих условиях невозможно достигнуть стерилизующего действия. ЧАСы не обладают активностью в отношении бактериальных спор, микобактерий туберкулеза и некоторых оболочечных вирусов.

При этом увеличение концентрации ЧАС в дезсредстве повышает его деструктирующее воздействие на обрабатываемые изделия и усиливает неблагоприятное влияние на здоровье лиц, с ним соприкасающихся. Вместе с тем перспективным является использование ЧАС в составе композиционных препаратов (в комбинации с другими действующими веществами) [13, 15]. Кислород содержащие препараты. Типичным представителем данной группы является перекись водорода, являющаяся сильным окислителем. Основой действия окислителей является образование свободных радикалов, повреждающих липиды клеточной мембраны, ДНК и другие важные компоненты микробной клетки. На фоне таких положительных качеств, как широкий спектр активности, включающий споры бактерий, способность растворять кровь и многие другие биологические вещества, отсутствие запаха, быстрое разложение во внешней среде на нетоксичные продукты, перекись водорода обладает высокой тканевой токсичностью (II класс) с выраженным местнораздражающим и резорбтивным действием. Перекись водорода вызывает коррозию некоторых металлов и обесцвечивает ткани [3].

Спирты. Из группы спиртов для дезинфекции наиболее широко применяют этиловый и изопропиловый спирты. Механизм их действия заключается в денатурации микробных белков. Спирты в концентрации 60-90% активны в отношении вегетативных форм бактерий и грибов, микобактерий и оболочечных вирусов. Однако они не обладают моющими свойствами, фиксируют органические загрязнения и могут повреждать изделия из пластмассы и резины [12].

Заключение. Таким образом, для обеспечения эффективности дезинфекционных мероприятий должен быть использован дифференцированный подход при выборе дезинфицирующих средств, с учетом их профиля безопасности и эффективности. Следует также отметить, что хлорсодержащие средства не являются препаратами выбора и нежелательно их использование в рутинной практике, поскольку кроме нестабильности и выраженной токсичности последние обладают сильным окисляющим (разрушающим) эффектом на материалы. Также необходимо принять во внимание, что средства на основе активного хлора наносят серьезный экологический ущерб при попадании во внешнюю среду.

В частности, они рассматриваются как один из основных первоисточников образования чрезвычайно опасного класса токсичных соединений - диоксинов. Более предпочтительными для использования являются дезинфекционные средства из группы четвертичных аммонийных соединений и их композиционные препараты. Однако, несмотря на их большую безопасность и эффективность в сравнении с хлорсодержащими дезинфекционными средствами остается открытым вопрос качества данных дезинфектантов, в широком ассортименте представленных производителями или фирмами дистрибьюторами для ЛПО. Для выбора качественных дезинфектантов лечебно-профилактическим организациям необходимо организовывать регулярные комплексные (клиническая эффективность с экономической оценкой) исследования по изучению эффективности предлагаемых дезинфекционных средств.

ЛИТЕРАТУРА

1. Веткина И.Ф., Комаринская Л.В., Ильин И.Ю., Соловьева М.В. Современный подход к выбору дезинфицирующих средств в системе профилактики внутрибольничных инфекций (ВБИ). // "ФАРМиндекс- Практик". № 7. - 2005. - с. 13-20.
2. Волков Ю.П. Перспективы развития исследований в области разработки дезинфицирующих средств. / Материалы научной конференции "Актуальные проблемы дезинфекции, стерилизации, дезинсекции и дератизации". М.; 1992. с. 13-4.
3. Задачи современной дезинфектологии и пути их решения / Материалы Всероссийской научной конференции.- Москва: ИТАР-ТАСС, 2003.- 216 с.
4. Лотков В.С., Бабанов С.А., Малкина М.И. Клинико-функциональные особенности профессиональной бронхиальной астмы и профилактика. // Материалы научно-практических мероприятий V всероссийского форума «Здоровье нации - основа процветания России». - Том 1, - Раздел «Санитарно-эпидемиологическое благополучие населения Российской Федерации», Москва 2009. - С-118-119.
5. Опыт внедрения системы инфекционного контроля в лечебно-профилактических учреждениях. СПб:ГОУВПО СПбГМА им.И.И.Мечникова.- 2003 -264 с.
6. Пхакадзе Т.Я. Бактериологический мониторинг в кардиохирургии (автореф. диссертации). Москва.,1999.
7. Раздорожный А.А. Охрана труда и производственная безопасность. «ЭКЗАМЕН». Москва. 2006.
8. Тайц Б.М., Зуева Л.П. Инфекционный контроль в лечебно-профилактических учреждениях. СПб.: СПбГМА им. Мечникова,1998.- 295 с.
9. Федорова Л.И., Арефьева Л.С., Путинцева Н.А. Современные средства дезинфекции. Характеристика, назначение, перспективы. Медицина, М., 1991.
10. Федорова Л.И., Арефьева Л.С., Путинцева Н.А., Современные средства дезинфекции. Характеристика, назначение, перспективы. Медицина, М., 2001.
11. Dychdala G.R. Chlorine and chlorine compounds. In: Block S.S., editor. Disinfection, sterilization and preservation. 3rd ed. Philadelphia: Lea & Febiger; 1983. p. 157-82.
12. Larson E.L. Alcohols. In: Block S.S., editor. Disinfection, sterilisation and preservation. Philadelphia: Lea & Febiger; 1991. p. 191-203.
13. Merianos J.J. Quaternary ammonium antimicrobial compounds. In: Block S.S., editor. Disinfection, sterilisation and preservation. Philadelphia: Lea & Febiger; 1991. p. 225-55.
14. Russel A.D. Principles of Antimicrobial activity and resistance / Part II: Fundamental Principles of Activity / Disinfection, sterilization and preservation / Block S.S. (Ed.). New-York: Lip-pincott Williams&Wilkins, 2001.- P.31-57.
15. Rutala W.A. APIC guideline for selection and use of disinfectants. Inc Am J Infect Control 1996; 24:313-42.