Существенное снижение летальности от сердечно-сосудистых заболеваний, достигнутое за последние три десятилетия в большинстве индустриальных стран, не сопровождалось снижением летальности от хронической сердечной недостаточности (ХСН) [1,2]. По расчетам, в развитых странах мира распространенность ХСН в общей популяции составляет 0,5-2,0%, однако среди лиц старше 65 лет она превышает 10%. По имеющимся данным [2], в возрастной группе 25 лет - 54 года ХСН отмечается у 1%, 65 лет - 74 года - у 4-5%, старше 75 лет - примерно у 10%. Другие исследователи сообщают о четырехкратном увеличении частоты госпитализаций по поводу ХСН по сравнению с периодом 20-летней давности, что, возможно, связано с увеличением средней продолжительности жизни [3]. По данным Фремингемского исследования, частота ХСН увеличивается в 2 раза каждое десятилетие, при этом отмечается незначительное преобладание лиц мужского пола. У 60—70% пациентов выявляется повторное обострение хронической сердечной недостаточности в течение 6 лет наблюдения. ХСН, особенно у лиц с мерцанием предсердий, провоцируя развитие инсульта.
В общей популяции 87% случаев ХСН обусловлены ИБС и/или артериальной гипертонией [4]. При этом значение ИБС и сахарного диабета увеличивается, а артериальной гипертонии и клапанных поражений сердца несколько уменьшается.ХСН существенным образом влияет на летальность. Наличие сердечной недостаточности обусловливает четырехкратное возрастание риска смерти в сравнении с сопоставимой по возрасту популяционной группой. Шестилетний риск внезапной смерти в этой категории больных составляет 9% для мужчин и 4% для женщин. В целом риск внезапной смерти у этих пациентов повышен по сравнению с группой контроля в 5 раз. Частота сердечной недостаточности как причины смерти возросла, по данным [3], в 4 раза по сравнению с 1968 г. Госпитальная летальность после некоторого снижения стабилизировалась с 1988 г. на отметке 7—10% [4].
Пятилетняя выживаемость мужчин, по данным К. К. L. Но и соавт. (1993), составляла 25%, женщин — 38%, что ниже аналогичного показателя по многим онкологическим заболеваниям. В нашей стране, к сожалению, отсутствуют эпидемиологические данные о заболеваемости ХСН. В связи с этим был проведен эпидемиологический анализ ХСН с сопутствующей гепатобилиарной патологией на основании архивных материалов пациентов, госпитализированных в терапевтические и кардиологическое отделения ОКБ ЮКО по поводу ХСН. Для проведения эпидемиологического анализа с учетом опыта международных исследований [5, 6] была составлена индивидуальная карта.
ХСН была причиной госпитализации у 920 пациентов. При анализе частоты встречаемости ХСН в зависимости от пола оказалось, что среди пациентов с ХСН женщины составляют 60,9%, мужчины — 39,1%. Случаи недостаточности кровообращения некардиального происхождения (хроническое легочное сердце, анемическое сердце) не анализировали.Были взяты основные причины ХСН - это больные АГ и ИБС. Важно подчеркнуть, что приведенные данные основаны на выделении главной причины развития хронической недостаточности кровообращения. Выяснилось, что больных с АГ 41,2%, а больных с ИБС 58,7%. Любопытные факты установлены при анализе причин сердечной недостаточности (СН) по полу. У мужчин в качестве причин преобладали ишемическая болезнь сердца -66,4%, при АГ-50,8%. У женщин артериальная гипертония как причина ХСН в 49,1% чаще встречалась, чем ИБС 33,5%, что косвенно свидетельствует о меньшей частоте ИБС среди женщин.
В возрастной группе 30—39 лет выявлено больных с XCH 0,5 %, 40-49 лет - 10,7%. Большинство (35,2%) относились к возрастной группе 50—59 лет. Число больных XCH 60-69 лет 33%. В возрасте старше 70лет зарегистрировано 20,5% случаев XCH. При анализе возрастных особенностей XCH обнаружено значительное преобладание лиц мужского пола в возрасте от 50 до 69 лет. В более старших возрастных группах отмечено существенное преобладание женщин. Характер распределения пациентов по полу и возрасту согласуется с общеизвестными данными о более высокой, чем у женщин, частоте сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин в молодом, зрелом и пожилом возрасте, росте сердечно-сосудистой заболеваемости у женщин в менопаузе, а также данными о средней продолжительности жизни мужчин и женщин в СНГ.
При анализе распределения больных в зависимости от длительности XCH установлено, что в большинстве случаев (44,9%) она составляла 1 год, в подгруппах с большей продолжительностью заболевания количество больных было значительно меньше. Так, XCH продолжительностью 2 года отмечена у 26% пациентов, 3 года — у 10,9%, 4 года — у 4%, 5 лет — у 5,7%, 6 лет — у 0,9%, 7 лет - у 1,4%, 8 лет - у 1,7%, 9 лет - у 0,6%, более 10 лет — у 4% пациентов. Анализ половых особенностей в длительности заболевания показал отсутствие ярко выраженных различий, хотя отмечена тенденция к большей продолжительности XCH у мужчин по сравнению с женщинами. Данные о продолжительности XCH (средняя продолжительность 2,7 ± 0,6 года) свидетельствуют о крайне неблагоприятном прогнозе в этой группе.
При изучении распределения пациентов в зависимости от функционального класса (ФК) XCH установлено преобладание больных, относящихся к III ФК, — 54,8% (24,6% — мужчины, 26,6% — женщины). II ФК диагностирован у 29,8% пациентов с одинаковой встречаемостью у мужчин и женщин, IV ФК — у 10,2 % больных,1 ФК- 5,2%. При этом следует отметить, что половые различия практически отсутствовали среди пациентов, относящихся ко ПФК. В III ФК значительно преобладали мужчины: 62,2 % против 37,7 %.
54
Анализ стационарного лечения свидетельствует о существенном изменении характера проводимой терапии. Значительно чаще применялись ингибиторы АПФ (77,1%), мочегонные средства (81,4%), сердечные гликозиды (54,6%), Р-адреноблокаторы (24,3%). Применение антагонистов ионов кальция отмечено в 5,4% случаев. Вдвое чаще назначались нитраты (92,6%). Анализ ЭКГ показал, что отклонение электрической оси сердца, а также гипертрофия левого желудочка чаще выявляется в возрасте от 50 до 69 лет. Кроме того, выявлено наличие аритмий, из них нарушения образования импульса встречались в 22,2% случаях от общего числа больных, нарушения проводимости в 22,1%. Среди нарушений проводимости чаще встречались блокады правой и левой ножек пучка Гиса с одинаковой частотой. В настоящее время остается малоизученной проблема поражений печени и билиарной системы при ХСН у лиц пожилого возраста.
Известно, что печень - относительно медленно стареющий орган, для которого не характерно развитие специфических возрастных болезней. Однако замедление метаболических процессов и функционирования алкогольдегидрогеназной системы, наличие циклических сдвигов гормональной активности, снижение белкового, углеводного и липидного обмена, а также уменьшение размеров и кровотока приводят к морфологическим и функциональным изменениям печени человека, начиная с 50 лет. Наряду с этим снижение физической активности, несбалансированный характер питания, злоупотребление алкоголем, ожирение, сахарный диабет, прием большого количества лекарственных препаратов, хроническая сердечная недостаточность способствуют развитию патологии гепатобилиарной системы.
Анализ поражения печени у больных ХСН ультрасонографическим методом выявил гепатомегалию у 58,1%. Чаще увеличение печени выявлялось в возрастной группе 60-69 лет в 34%. В возрасте 40-49 в 14,1%, 5059 в 28,9%, старше 70 лет в 22,9%. Гендерные особенности распределились с преобладанием мужчин во всех возрастных категориях. Клинические и ультрасонографические признаки панкреатита выявлены в 29% случаев. Частота распространенности панкреатита в первой возрастной группе 53%,во второй 24 %, в третьей 23%.Гендерные особенности распределились следующим образом: в первой группе мужчин 76 %, женщин 24 %.Во второй возрастной группе: мужчин 64 %, женщин 36 %,а в третьей группе мужчин 45 %, женщин 55 %. Ультрасонографические признаки холецистита были отмечены в 25% случаях. Признаки ЖКБ были отмечены в 27 % случаях. Частота распространенности ЖКБ в первой возрастной группе составила 52%, во второй -33 %, в третьей -15 %. Гендерные особенности распределились следующим образом: в первой группе мужчин - 71 %, женщин -29 %.Во второй возрастной группе: мужчин -66 %, женщин -34 %,а в третьей группе мужчин -12 %, женщин- 88 %.
Таким образом, результаты эпидемиологического анализа свидетельствуют о высокой частоте ХСН как причины госпитализации, причины развития и летальность от ХСН, распределение пациентов по возрастным группам значительно различаются в зависимости от пола. Практически у половины больных ХСН наблюдаются ультрасонографические признаки поражения гепатобилиарной системы.
ЛИТЕРАТУРА
- Беленков Ю. Н., Мареев В. Ю., Агеев Ф. Е. Медикаментозные пути улучшения прогноза больных хронической сердечной недостаточностью (Данные 20-летнего наблюдения). — М., 2000.
- Schocken D. D., Arriela M. /., Leaverton P. E. // J. Amer. Coll. Cardiol. - 1992. — Vol. 20. - P. 301—306.
- Ranofsky A. L. In Patient Utilisation of Short-Stay Hospitals by Diagnosis. - Washington, 1974 (DHEW Publ. No (HRA) 75 - 1767).
- Ho K. K. L, Anderson K. M., Kannel W. B. et al. // Circulation. - 1993. - Vol. 88. - P. 107-115.
- Cowie М. I, Mosterd A., Wood D. A. et al. // Eur. Heart J. — 1997. — Vol. 18. — P. 208—225.
- Cupplles L. A., D'Agotino R. B. The Framingham Study. Section 35. Surreal Following Initial Cardiovascular. — Springfield, 1988. (MH Publ. No S8 - 2969).