Гемодинамическое обеспечение физических нагрузок малой мощности у больных, перенесших острый инфаркт миокарда, при выписке из стационара

Как известно, анализ показателей центральной гемодинамики в покое не позволяет достаточно точно оценить функциональное состояние миокарда. C другой стороны, при проведении электрокардиографических проб с физической нагрузкой у больных, перенесших острый инфаркт миокарда, зачастую бывает трудно выяснить состояние коронарного резерва ввиду частых ложноположительных результатов ЭКГ. Существенную помощь в решении этих вопросов можно получить при изучении гемодинамических реакций больных на физическую нагрузку(1). В связи с этим проанализированы возможности комплексной оценки коронарного и миокардиального резерва при выписке из стационара с помощью регистрации реоплетизмографических показателей гемодинамики при безопасной стандартных нагрузках малой (25ВТ) мощности .

Материал и методы. Обследовано в динамике 67 больных мужчин трудоспособного возраста, перенесших острый инфаркт миокарда. Диагноз инфаркт миокарда устанавливали на основании критериев, рекомендованных группой экспертов ВОЗ: типичная боль в грудной клетке, характерные изменения ЭКГ, повышение кардиоспецифичных сывороточных ферментов. Среди обследованных мелкоочаговый инфаркт миокарда (МОИМ) или не-Q - инфаркт диагностирован в 29 случаях, крупноочаговый инфаркт миокарда(КОИМ) или Q- инфаркт - в 38. Всем больным при выписке из стационара (28-35день от начала инфаркта миокарда) проводилось велоэргометрия (ВЭМ), тетраполярная грудная реография (ТПГР) в покое и во время ВЭМ пробы, а также эхокардиография покоя. Анализировали показатели коронарного резерва: толерантности к физической нагрузке; показатели миокардиального резерва в покое и стандартной нагрузке - ударный индекс(УИ), диастоло-систолический коэффициент (ДСК), косвенно отражающего гемодинамику малого круга кровообращения(2,4,6).

В зависимости от результатов клинического (по преимуществу того или иного синдрома в клинической картине) и инструментального обследования (данным ВЭМ пробы, тетраполярной грудной реографии, эхокардиографии) все больные были разделены на следующие клинические группы (по В.С. Волкову, 1983): больные с мелкоочаговым инфарктом миокарда - с малосимптомным (1 группа) и стенокардитическим вариантом (2группа), с крупноочаговым инфарктом миокарда - с малосимптомным (3группа) и стенокардитическим - (4группа), с сердечной недостаточностью в начальной (5группа) стадии. Контрольная группа для оценки состояния гемодинамики состояла из 15 практически здоровых лиц (средний возраст 49,1 + 1,3года). Статическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0. Данные представлены в виде средних арифметических величин и стандартного отклонения (М±ш). Различия считали статистически значимыми при р < 0,05.

Результаты обследования. Динамическое клинико-инструментальное наблюдение за больными перенесшими инфаркт миокарда выявил, что наиболее часто встречается стенокардитический вариант восстановительного периода инфаркта миокарда. В частности, указанный вариант среди больных МОИМ встретился в 53,8%, а среди больных КОИМ - в 37,2%. Несколько реже наблюдался малосимптомный вариант (соответственно в 46,2% и 32,2% случаев). Наиболее редко выявлялась варианты с начальной сердечной недостаточностью (среди больных КОИМ в 23,5% случаев). У здоровых при выполнении нагрузки малой мощности отмечался статистически достоверный прирост УИ и недостоверное увеличение ЧСС, тогда как ДСК остался без изменений. У больных малосимптомным вариантом восстановительного периода инфаркта миокарда (1 и 3группы) при выполнении нагрузок малой мощности отмечался статистически достоверный прирост как УИ ,так и ЧСС, изменение ДСК в обеих группах было недостоверным.

У больных стенокардитическим вариантом (2 и 4группы) при выполнении нагрузок малой мощности не наблюдалось статистически достоверных изменений УИ, однако прирост ЧСС был более выраженным, чем у больных малосимптомным вариантом. При этом у больных стенокардитическим вариантом статистически достоверно увеличивался ДСК и это совпало развитием приступа стенокардии с документированной депрессией сегмента ST на ЭКГ. Это указывает на ухудшение гемодинамического обеспечения нагрузок у больных сопутствующей стенокардией, что выражается также в менее выраженном приросте УИ и появлении признаков преходящей перегрузки малого круга кровообращения. У больных с начальной сердечной недостаточностью (5 группа) в состоянии покоя зарегистрирован низкий УИ и более высокий ДСК. Однако различия с предыдущими группами были не существенными (Р > 0,05).

При нагрузке малой мощности у больных этой группы отмечалось выраженное увеличение ЧСС (значительно превышающие изменение этого показателя в группах 1-4) и медленное его возвращение к исходным показателям; изменение УИ было недостоверным. Значительно увеличивался ДСК (почти в 2раза от исходного). Полученные данные свидетельствуют, что в 5 группе имело место наихудшее гемодинамическое обеспечение физических нагрузок т.е. о наличии начальных признаков сердечной недостаточности с застойными явлениями в малом круге кровообращения. Таким образом, у больных, перенесших острый инфаркт миокарда, гемодинамическая оценка на нагрузку малой мощности (25Вт) при выписке из стационара позволяет прогнозировать дальнейшее течение восстановительного периода и разработать реабилитационные мероприятия адекватно возможностям больного.

Выводы. 1. У больных, перенесших острый инфаркт миокарда с малосимптомным вариантом в ответ на нагрузку малой мощности гемодинамическая оценка не выявляет признаков сердечной недостаточности. 2.У больных, перенесших острый инфаркт миокарда, со стенокардитическим вариантом течения в ответ на нагрузку малой мощности гемодинамическая оценка выявляет признаков преходящей перегрузки (эквивалент преходящей ишемии) малого круга кровообращения. 3.У больных, перенесших острый инфаркт миокарда с начальной сердечной недостаточностью гемодинамическое обеспечение физических нагрузок наиболее худшее, отсутствие прироста УИ и 2-х кратное увеличение ДСК, поздняя его «нормализация» после прекращения нагрузки.

 

ЛИТЕРАТУРА

  1. Альхимович В.М. Появление патологической диастолической импедансной волны во время ВЭМ, как признак непереносимости физической нагрузки у больных в раннем периоде инфаркта миокарда //Кардиология.- 1988.- №7. С.14-17.
  2. Аронов Д.М. Лупанов В. Л . Функциональные пробы в кардиологии. -М.:Медпресс-информ.-2002.-С.108-109.
  3. Аронов Д.М. Постстационарный этап реабилитации больных ишемической болезнью сердца //Сердце.-2005.-том4. - №2.С.103-107.
  4. Бокебаева Р.Т. Применение пробы с дозированной физической нагрузкой в ранние сроки после острого инфаркта миокарда. //Кардиология -1985-№1-С.45-48.
  5. Волков В.С. Клинические варианты восстановительного периода инфаркта миокарда и их значение в реабилитации больных. //Кардиология. - 1981.-№9. - С.103-106.
  6. Возможности метода тетраполярной грудной реографии в диагностике ранних форм сердечной недостаточности. Гаевский Ю.Г.,Шелехова Л.И., Мамонтова Н.П. и др.//3дравоохранение Казахстана.- 1983-. -№1. -С.18-20.
  7. Горбаченков А.А. Коронарная реабилитация - от покоя до физических тренировок и многофакторной профилактики //РКЖ - 2006.- №2.-С.6-10.
  8. Дзизинский А.А., Черняк В.А., Куклин С.Г. и др.//Толерантность к физической нагрузке и особенности ее гемодинамического обеспечения здоровых людей в зависимости от типа гемодинамики. //Кардиология. -1984.- №2.-С.68-73
  9. Аронов Д.М., Красницский В.Б,Бубнова Н.Г и др. Влияние физических тренировок на физическую работоспособность, липиды крови, клиническое течение и прогноз у больных ишемической болезнью сердца после острых коронарных событий при комплексной реабилитации и вторичной профилактике на амбулаторном этапе //Кардиология - 2009.-№3- С.49-56.
  10. Spertus J. A., Me Donele M., Woodman C. L ., Finn S. D. Association between depression specific functional status in outpatient with coronary artery disease. // Am. Heart. J.- 2000 - v. 1 20. -Р. 105-110.
  11. Явелев И.С., Грацианский Н.А. Сравнение значении ЧСС во время рефлекторных тестов и вариабельности ритма сердца для прогноза внезапной смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда //Кардиолгия.-2004.-Т.9.-С. 3441.
Год: 2012
Город: Шымкент
Категория: Медицина