Одной из важных клинических проблем для врачей является туберкулез (ТБК) пожилого и старческого возраста. Около 80% больных, умерших от ТБК в терапевтических и инфекционных отделениях и не состоявших на учете в противотуберкулезных диспансерах, были старше 50 лет. Основными причинами трудности диагностики ТБК у пожилых являются следующие: -атипичное течение заболевания и его патоморфоз в данном возрасте; полиморбидность, т.е. наличие сопутствующей патологии со сходными синдромными проявлениями;-длительное торпидное течение хронического ("старого") процесса под маской других заболеваний органов дыхания; -тяжесть состояния больных, не позволяющая проводить адекватное обследование; -недостаточная настороженность врачей общей практики в отношении реальности ТБК у стариков.
В качестве примера, проведен клинический случай. Больная Л., 72 года, поступила в городскую противотуберкулезную больницу, с жалобами на повышение температуры тела до 38-39 С0 в течение 3 нед, устойчивую к гентамицину, боли в нижнем отделе позвоночника, слабость. В анамнезе: хронический бронхит, ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. При объективном обследовании: состояние больной тяжелое, адинамична, число дыханий 28 в 1 мин, дыхание жесткое, сухие рассеянные хрипы, в нижних отделах легких влажные единичные хрипы. ЧСС - 105 в 1 мин. АД 160/90 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичные, систолический шум на аорте. Печень выступает из подреберья на 3 см селезенка не увеличена. Периферические лимфоузлы не увеличены.
Болезненность при пальпации поясничного отдела позвоночника. Подвижность больной из-за боли в спине ограничена. Анализ крови: Hb 90 г/л, эр. 2,7 х 1012/л, л. 9,2 х 109/л., п. 7%, с. 70%, лимф. 10%, мон. 13%;
СОЭ 65 мм/ч, тр. 95 х 109/л. Общий белок 60 г/л. Моноклоновый иммуноглобулин при электрофоретическом исследовании сыворотки отсутствует, холестерин 4,6 ммоль/л, фибриноген 5 г/л, мочевина 7 ммоль/л. Анализ мочи: относительная плотность 1015, белок 0,65 0/00, эритроциты 2-3 в поле зрения, лейкоциты 3-4 в поле зрения. Рентгенография грудной клетки: мелкоочаговая диссеминация в обоих легких, преимущественно в верхних отделах на фоне усиления и деформации легочного рисунка.
УЗИ органов брюшной полости: увеличение размеров печени с наличием в ней диффузных изменений. Размеры почек не изменены, умеренное расширение чашечно-лоханочной системы с обеих сторон. Образование в верхнем полюсе правой почки (киста ?). Рентгенография позвоночника: деформация тела IV поясничного позвонка, неоднородная структура, разрушение верхней замыкательной пластинки. ЭХОкардиография: гипертрофия левого желудочка, склероз и кальциноз аортального клапана. ЭКГ: диффузные изменения миокарда. Гастроскопия: недостаточность кардии, рефлюкс-эзофагит, эрозивный гастрит. Состояние больной продолжало оставаться тяжелым. Тяжесть состояния была обусловлена выраженной интоксикацией с вероятным развитием ДВС-синдрома(единичные кожные геморрагии, эрозии слизистой,тромбоцитопения).
Окончательный диагноз оставался неясным. Клинико-рентгенологическая симптоматика больной (двусторонняя легочная диссеминация, рентгенологические изменения поясничного позвонка, лихорадка, устойчивая к антибиотикам, анемия, увеличение СОЭ, наличие образования в почке) давала основание подозревать опухоль правой почки с метастазами в легкие, позвоночник. Вместе с тем нельзя было полностью исключить наличие гематогенно-диссеминированного туберкулеза. Из-за отсутствия в крови моноклонового иммуноглобулина, миеломная болезнь у данной больной была исключена. В лечении больной были применены антибиотики цефалоспоринами III поколения (цефоперазон), ципрофлоксацином, инфузионную терапию (свежезамороженная плазма, гемодез), антиагреганты, анальгетики. Несмотря на проведенную терапию, состояние больной прогрессивно ухудшалось; появились признаки сердечной недостаточности, возникло желудочное кровотечение и наступила смерть.
Клинический диагноз: рак правой почки с метастазами в поясничный отдел позвоночника и легкие, хронический пиелонефрит. Острые эрозии желудка, желудочное кровотечение, отек легких. ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, атеросклероз аорты, недостаточность кровообращения II степени. Хронический бронхит вне обострения, эмфизема легких. При патологоанатомическом исследовании обнаружены деструктивный процесс в IV поясничном позвонке с наличием в нем желтоватых масс; множественные белесоватые просовидные бугорки во всех долях обоих легких, более интенсивные в нижнезадних отделах; сужение просвета левой коронарной артерии на 70%; фиброзные бляшки и кальциноз аорты; множественные эрозии слизистой желудка с содержимым типа "мелены" в тонком и восходящем отделе толстого кишечника; тонкостенная киста. В гистологическом исследовании внутренних органов, в легких - множественные гранулемы с эпителиоидными клетками и клетками Пирогова-Лангханса, участки казеозного некроза.
В отдельных полях зрения вокруг бугорков выраженная эмфизема. Сердце: жировая дистрофия миокардиоцитов, диффузные поля соединительной ткани. Печень: множественные туберкулезные гранулемы с типичным строением. IV поясничный позвонок: выраженный казеозный некроз, туберкулезные гранулемы. Паратрахеальные лимфоузлы: рисунок стерт за счет большого количества туберкулезных бугорков с клетками Пирогова-Лангханса. Двенадцатиперстная кишка: поверхностный некроз эпителия, кровоизлияния в поверхностный слой.Почки: картина хронического пиелонефрита. Таким образом, у 72-летней больной, у которой был прижизненно диагностирован рак почки в отдаленными метастазами, посмертно был выявлен острый милиарный ТБК с поражением легких, печени, лимфоузлов, туберкулезный спондилит IV поясничного позвонка. Источником гематогенной диссеминации туберкулезной инфекции явился, туберкулезный спондилит IV поясничного позвонка.
У стариков диагностика туберкулезного спондилита представляет немалые трудности. Болевой синдром обычно расценивается как проявление сенильного остеопороза, спондилеза, остеохондроза. Выявляемые рентгенологические изменения в позвоночнике при соответствующей клинической картине заставляют врача в первую очередь проводить онкологический поиск (миеломная болезнь, метастазы рака). Тем не менее даже в подобных ситуациях вероятность туберкулзного спондилита не принимается в расчет. Также трудности возникают при диагностике милиарного ТБК легких при наличии рентгенологических признаков легочных диссеминаций. Одним из объективных источников ошибок в диагностике ТБК легких у стариков являются часто встречающиеся в данном возрасте заболевания со сходной синдромной картиной. Клиницисты обращают больше внимания на эти неспецифические воспалительные заболевания из-за их частоты в позднем возрасте. При патолого-анатомическом исследовании умерших (средний возраст 84,5 года), которым прижизненно ставился диагноз опухолевых заболеваний, наиболее частой причиной смерти был милиарный ТБК легких.
Трудности своевременного диагностирования ТБК у лиц старшего возраста усугубляется тяжестью состояния больных в связи с далекозашедшим процессом, а также декомпенсацией сопутствующих заболеваний (сердечная и дыхательная недостаточность, анемии и т.д.). С другой стороны, тяжесть состояния больных и кратковременное пребывание их в стационаре (в связи с летальным исходом) не всегда позволяют провести детальное и целенаправленное обследование. В развитии ТБК в старческом возрасте патогенетически играет роль инволюционный Т-клеточный иммунодефицит, также состояния, обусловленные тяжелыми состояниями (опухоли, сахарный диабет, лечение антибиотиками, глюкокортикоидами, несбалансированное питание).
ЛИТЕРАТУРА
- Рабухин А.Е. Туберкулез вчера и сегодня. Тер. архив 1978;3:3-10.
- Mac Lee W. The frequency of unsuspected tuberculosis found post mortem in a geriatrie population. Gerontol 1989;22(6):311-4.
- Chastonay Ph. La tuberculose simulant un cancer Etude a lantopsie de 12 cas ayant presente une difficulte diagnostigue en dinique. Schweiz med Wschr 1988;118(44):1612-5.
- Адамбеков Д.А., Салов В.Ф., Литвинов В.И. Старение, противотуберкулезный иммунитет, иммунокоррекция. Пробл. туб. 1993;12:52.