Острый жировой гепатоз беременных (ОЖГБ) является одним из самых тяжелых осложнений беременности, приводящих к высокой материнской и перинатальной смертности. Данная патология встречается редко, чем и обусловлены проблемы ее диагностики и лечения. Учитывая схожесть клинических проявлений ОЖГБ с различными инфекционными заболеваниями, больные чаще направляются в инфекционные больницы. К осложнениям беременности с развитием желтухи могут привести такие патологические состояния, как неукротимая рвота беременных, холестатический гапатоз беременных, поздний токсикоз беременных с почечно - печеночным синдромом. Первое упоминание об острой жировой дистрофии печени у женщины, умершей в послеродовом периоде, относится к 1857г. Как нозологическая форма ОЖГБ был впервые описан в 1940г H.L Sheehan, который назвал это заболевание острой желтой акушерской атрофией печени. Летальность составляла 100%. ОЖГБ относится к редко встречающейся патологии беременности. В большинстве родильных домов с числом родов 5000 в год врачи теоретически имеют возможность наблюдать такую патологию беременных один раз в три-четыре года.
Этиология и патогенез изучены недостаточно. Согласно современным представлениям, ОЖГБ относится к митохондриальным цитопатиям, при которых жировое перерождение печени является признаком системной патологии митохондрий. Клинические проявления ОЖГБ разнообразны. Встречаются случаи со скудной клинической симптоматикой, с желтухой и без нее, а также варианты клинического течения, при которых заболевание протекает бурно, неумолимо прогрессирует, приводя к развитию острой печеночно - почечной недостаточности, развитию ДВС синдрома и гибели беременной женщины и ее ребенка. Наиболее типичен вариант течения заболевания, при котором первые признаки заболевания появляются чаще всего между 30 и 38 неделями беременности. Как правило имеется преджелтушный период, когда на фоне вялотекущего гестоза обнаруживаются такие признаки, как слабость, вялость, тошнота, рвота, чувство дискомфорта или боли в животе, чаще в эпигастральной области.
Одновременно возникает изжога, вначале кратковременная, перемежающая, затем все более продолжительная и чрезвычайно интенсивная. Изжога сопровождается болью по ходу пищевода, усиливается не только при прохождении пищевого комка, но и глотании жидкости. Патоморфологической основой этого симптома, по данным всрытия, является эрозирование или изъязвление слизистой оболочки пищевода при развитии ДВС синдрома. Следующая стадия развития ОЖГБ - это появление желтухи, когда риск тяжелых осложнений для матери и плода резко возрастает. Изжога, достигнув максимального развития, нередко завершается рвотой «кофейной гущей», после чего может наступить временное облегчение.
Появление рвоты с примесью гематина - важный признак, на основании которого возможно заподозрить данную патологию беременности. ОЖГБ характеризуется прогрессирующей печеночной недостаточностью, при этом энцефалопатия не приводит к сколько - нибудь длительному выключению сознания, сопор сменяется полным восстановлением сознания. В большинстве случаев заболевание сопровождается лейкоцитозом (описаны случаи гиперлейкоцитоза), тромбоцитопенией, гипопротеинемией и снижением протромбинового индекса. При развитии кровотечения снижается уровень гемоглобина и эритроцитов. При ОЖГБ практически всегда страдают почки и течение болезни осложняется почечной недостаточностью .Прогноз и исходы при ОЖГБ очень серьезны как для матери, так и для плода. Смерть обычно вызвана синдромом ДВС, профузным кровотечением и печеночно - почечной недостаточностью В инфекционный стационар больные с ОЖГБ поступают, как правила, с подозрением на вирусный гепатит, поэтому дифференциальный диагноз проводится в первую очередь с острыми вирусными гепатитами различной этиологии. Необходимо отметить отличительные признаки: так гепатитам не характерны изжога и боль при глотании по ходу пищевода. При тяжелом течении желтушной стадии ВГ характерно развитие своеобразной энцефалопатии, которая при прогрессировании болезни приводит к развитию комы и утрате сознания.
Также острый вирусный гепатит редко сочетается с гестозом и для него не свойственно развитие острой почечной недостаточности. В биохимическом анализе крови характерно значительное повышение уровня АЛТ, который может достигать 30-100 норм и выше, часто изменена тимоловая проба, при этом в крови определяются маркеры, позволяющие определить этиологию вирусного гепатита. Острому вирусному гепатиту не характерны лейкоцитоз, тромбоцитопения и гипопротеинемия. Исключение ОВГ является первостепенной задачей, поскольку терапевтическая тактика при ведении беременных женщин, больных ОВГ и ОЖГБ, диаметрально противоположна и направлена на сохранение беременности в разгаре ОВГ ина немедленное родоразрешение при ОЖГБ. В тех случаях, когда у больных выражена тошнота и рвота, а желтухи еще нет, нередко на догоспитальном этапе высказывается предположение о наличии у беременной женщины пищевой токсикоинфекции (ПТИ). Усиление слабости, вялости, тошноты и рвоты при отсутствии других признаков ПТИ (лихорадки, жидкого стула, болей в животе и др.), а также появление примеси гематина в рвотных массах позволяют исключить ПТИ и предпринять неотложное родоразрешение в связи с ОЖГБ.
В послеродовом периоде нарастают симптомы печеночнопочечной недостаточности, энцефалопатии, что и является причиной смерти. При подозрении на острый жировой гепатоз показана немедленная госпитализация.Лечение ОЖГБ заключается в срочном прерывании беременности как только поставлен диагноз. Никакие методы консервативного лечения этой патологии неэффективны. Профилактика ОЖГБ сложна из-за незнания причин его развития. Группу риска по развитию ОЖГБ составляют беременные с проявлениями иммунодифицита (наклонность к частым вирусным заболеваниям, хронические гнойновоспалительные, микотические процессы), беременные с хронической патологией печени, перенесшие ранний токсикоз, имеющие к моменту взятия на учет дефицит массы тела. Высокая соматическая отягощенность у беременных с ОЖГБ заставляет осторожно относиться к допустимости беременности на фоне серьезных экстрагенитальных заболеваний. При ведении беременных женщин необходимо помнить, что прогноз при ОЖГБ может быть улучшен только при условии своевременного выявления патологии, в связи с чем важное значение приобретает тщательность и систематичность наблюдения за течением беременности начиная с I триместра.
ЛИТЕРАТУРА
- Майер К.-П. Гепатит и его последствия. Гэотар, Медицина, Москва, 1999.
- Pockros P.J., Peters R.L., Reynolds T.B. Idiopathic fatty liver of pregnancy: finding in ten case. Medicine (Baltimore) 1984; 63:1.
- Шерлок Ш., Дули Дж.. Заболевания печени и желчных путей. Гэотар, Медицина, Москва, 1999.
- Бродов Л. E., Кареткина Г. Н., Пашенин М. А. Печеночная кома при остром жировом гепатозе // Клиническая медицина, 1983, №2. — С. 74—77.
- Мартынов К. А., Фарбер Н. А., Акушерство и гинекология, 1982, №3. — С. 6—8.
- Репина М. А. в кн. «Ошибки в акушерской практике». — М., 1988, — с. 159—190.
- Шехтман М. М., Игнатьева Г. М., Мартынов К. А. Пособие для врачей: Дифференциальный диагноз желтух. — МЗ РФ, 2000.
- Ющук Н. Д., Кузьмин В. Н., Малышев Н. А. и др. Острый жировой гепатоз в инфекционной и акушерской практике. — Клиническая медицина, 2002, №10. — С. 51-56.