При нормальном течении беременности плацента обычно располагается в области дна или тела матки,по задней стенке, с переходом на боковые стенки, т.е. в тех областях, где лучше всего кровоснабжаются стенки матки. На передней стенке плацента располагается несколько реже, так как передняя стенка матки подвергается значительно большим изменениям, чем задняя. Кроме того, расположение плаценты по задней стенке предохраняет ее от случайных травм(1). Предлежание плаценты-это патология, при которой плацента располагается в нижних отделах матки по любой стенке, частично или полностью перекрывая область внутреннего зева. Частота возникновения предлежания плаценты составляет в среднем от 0,1% до 1% от общего числа родов. Если плацента только частично перекрывает область внутреннего зева, то -это неполное предлежание, которое отмечается с частотой 70-80%от общего числа предлежаний. Если плацента полностью перекрывает область внутреннего зева то, это является полным предлежанием плаценты. Такой вариант встречается с частотой 20-30%.
Различают также и низкое расположение плаценты, когда её край находится на более низком уровне, чем это должно быть в норме, но не перекрывает область внутреннего зева(2). Причины формирования низкого расположения или предлежание плаценты. Наиболее частыми причинами являются патологические изменения внутреннего слоя матки (эндометрия)вследствия воспаления, оперативных вмешательств(выскабливания, кесарево сечения, удалением миоматозных узлов и др.),многократных осложненных родов. Кроме того, нарушения прикрепления плаценты могут быть обусловлены миомой матки, эндометриозом, недоразвитием матки, истмикоцервикальной недостаточностью, воспалением шейки матки, многоплодной беременностью. Следует отметить, что предлежание плаценты более характерно для повторно беременных женщин, чем для первородящих .В связи с этими факторами ,плодное яйцо, попадающее в полость матки после оплодотворения не может своевременно имплантироваться в верхних отделах матки, и этот процесс осуществляется только тогда, когда плодное яйцо опустилось уже в её нижние отделы.
Наиболее частым проявлением при предлежаний плаценты является повторяющее-ся кровотечения из половых путей. Кровотечения могут возникать в различные периоды беременности, начиная с самых ранних её сроков. Однако чаще всего они наблюдаются уже во второй половине беременности вследствие формирования нижнего сегмента матки. В последние недели беременности, когда сокращения матки становятся более интенсивными, кровотечения могут усиливаться(3). Причина кровотечений заключается в повторяющейся отслойке плаценты, которая не способна растягиваться вслед за растяжением стенки матки при прогрессировании беременности или начале родовой деятельности. При этом плацента частично отслаивается, и кровотечение происходит из сосудов матки. Плод не теряет кровь, но ему угрожает кислородное голодание, так как отслоившаяся часть плаценты не участвует в газообмене.
Провоцирующими факторами возникновения кровотечения при беременности могут быть физическая нагрузка, резкое кашлевое движение, влагалищное исследование, половой акт, повышение внутрибрюшного давления при запоре, тепловые процедуры (горячая ванна, сауна). При полном предлежании плаценты кровотечение часто появляется внезапно, без болевых ощущений, и может быть очень обильным.
Кровотечение может прекратиться но спустя некоторое время возникнуть вновь, или может продолжаться в виде скудных выделений. В последние недели беременности кровотечение возобновляется или усиливается. При неполном предлежании плаценты кровотечение может начаться в самом конце беременности. Однако чаще это происходит в начале родов. Сила кровотечения зависит от величины предлежащего участка плаценты. Чем больше предлежит плацентарной ткани, тем раньше и сильнее начинается кровотечение(4).
Повторяющиеся кровотечения при беременности, осложненной предлежанием плаценты в большинстве случаев приводят к развитию анемии. Беременность при предлежании плаценты часто осложняется угрозой прерывания, что обусловлено теми же причинами, что и возникновение неправильного расположения плаценты. Преждевременные роды чаще всего имеют место у пациенток с полным предлежанием плаценты. Для беременных с предлежанием плаценты характерно наличие пониженного артериального давления, что встречается в 25-34% наблюдений. Гестоз (нефропатия, поздний токсикоз)также не является исключением для беременных с предлежанием плаценты. Эго осложнение, протекающее на фоне нарушения функции ряда органов и систем, а также и с явлениями нарушений свертываемости крови в значительной степени ухудшает характер повторяющихся кровотечений(5).
Предлежание плаценты часто сопровождается плодово-плацентарной недостаточностью, нехваткой кислорода для плода и задержкой его развития. Отслоившаяся часть плаценты выключается из общей системы маточно-плацентарного кровообращения инее участвует в газообмене. При предлежании плаценты нередко формируется неправильное положение плода(косое, поперечное)или тазовое предлежание, которое в свою очередь сопровождаются определенными осложнениями. В акушерской практике широко укоренился термин «миграция плаценты»,который на самом деле не отражает реальной сущности происходящего .Изменения расположения плаценты осуществляется за счет изменения строения нижнего сегмента матки в процессе беременности и направленности роста плаценты в сторону лучшего кровоснабжения участков стенки матки(к дну матки) по сравнению с её нижними отделами. Более благоприятный прогноз с точки зрения миграции плаценты отмечается при её расположении на передней стенке матки. Обычно процесс «миграции плаценты»протекает в течении 6-10нед.и завершается к середине 33-34 неделям беременности.
Диагностика предлежания плаценты: О наличии предлежания плаценты могут свидетельствовать жалобы беременной на кровотечения. При этом повторяющиеся кровотечения со второй половине беременности, как правило, связаны с полным предлежанием плаценты. Кровотечение в конце беременности или в начале родов чаще связано с неполным предлежанием плаценты(6). При наличии кровотечений следует внимательно осмотреть стенки влагалища и шейку матки при помощи зеркал для исключения травмы или патологии шейки матки, которые также могут сопровождаться наличием кровяных выделений. При влагалищном исследовании беременной также легко выявляются четкие диагностические признаки, указывающие на неправильное расположение плаценты. Однако такое исследование необходимо выполнять максимально бережно, с соблюдением всех необходимых правил предотвращения возможного кровотечения.
В настоящее время наиболее объективным и безопасным методом диагностики предлежания плаценты является ультразвуковое исследование(УЗИ),которое позволяет установить сам факт предлежания плаценты и вариант предлежания(полное, неполное),определить размеры, структуру и площадь плаценты, оценить степень отслойки, а также получить точное представление о миграции плаценты. Если при УЗИ выявлено полное предлежание плаценты, то влагалищное исследование проводить вообще не следует. Критерием низкого расположения плаценты в ІІІтриместре беременности(28-40нед.) является расстояние от края плаценты до области внутреннего зева 5 см и менее. О предлежании плаценты свидетельствует обнаружение плацентарной ткани в области внутреннего зева. О характере локализации плаценты во ІІи ІІІтриместрах беременности (до27 недель)судят по соотношению расстояния от края плаценты до области внутреннего зева, с величиной диаметра(БПР)головы плода. При выявлении неправильного расположения плаценты следует проводить динамическое исследование для контроля за её «миграцией».Для этих целей целесообразно выполнение как минимум трехкратного эхографического контроля на протяжении беременности в 16,24-26 и в 34-36 недель.
УЗИ следует проводить при умеренном наполнении мочевого пузыря. С помощью УЗИ возможно также определение наличия скопления крови(гематомы)между плацентой и стенкой матки при отслойке плаценты(в том случае если не произошло излитие крови из полости матки).Если участок отслойки плаценты занимает не более % площади плаценты, то прогноз для плода является относительно благоприятным. В том случае если гематома занимает более 1/3 площади плаценты, то чаще всего это приводит к гибели плода. Ведение и лечение. Характер ведения и лечения беременных с предлежанием плаценты зависит от выраженности кровотечения и величины кровопотери.В первой половине беременности если кровяные выделения отсутствуют, то беременная может находиться дома под амбулаторным контролем с соблюдением режима исключающего действие провоцирующих факторов способных вызвать кровотечение(ограничение физической нагрузки,половой жизни, стресса и т.п.).
Наблюдения и лечение при сроке беременности свыше 24 недель осуществляется только в акушерском стационаре.Лечение, направленное на продолжение беременности до 37-38 недель возможно, если кровотечение необильное, а общее состояние беременной и плода удовлетворительное. Даже, несмотря на прекращение кровянистых выделений из половых путей, беременные с предлежанием плаценты ни при каких условиях не может быть выписана из стационара до родов. Ведение беременных в акушерском стационаре предусматривает: соблюдение строгого постельного режима; применение лекарств обеспечивающих оптимизацию нормализацию сократительной деятельности; лечение анемии и плодово-плацентарной недостаточности. Показаниями к кесареву сечению в экстренном порядке независимо от срока беременности являются: повторяющиеся кровотечения, сочетание небольших кровопотерь с анемией и снижением артериального давления; одномоментная обильная кровопотеря; полное предлежание плаценты и начавшееся кровотечение.
Операцию выполняют по жизненным показаниям со стороны матери независимо от срока беременности и состояния плода. В том случае если беременность удалось доносить до 37-38 недель и сохраняется предлежание плаценты, в зависимости от сложившейся ситуации в индивидуальном порядке выбирают наиболее оптимальный способ родоразрешения. Абсолютным показанием к кесареву сечению в плановом порядке является полное предлежание плаценты. Роды через естественные родовые пути в этой ситуации невозможны, так как перекрывающая внутренний зев плацента, не позволяет предлежащей части плода(головка плода или тазовый конец)вставиться во вход таз. Кроме того, в процессе нарастания сокращений матки, плацента будет отслаиваться все более и более, а кровотечение значительно усиливается.
При неполном предлежании плаценты и при наличии сопутствующих осложнений(тазовое предлежание, неправильное положение плода, рубец на матке, многоплодная беременность, выраженное многоводие, узкий таз, возраст первородящей старше 30 лет и др.)следует также выполнить кесарево сечение в плановом порядке. Если вышеуказанные сопутствующие осложнения отсутствуют и нет кровяных выделений, то можно дождаться момента начала самостоятельной родовой деятельности с последующим ранним вскрытием плодного пузыря. В том случае если после вскрытия плодного пузыря все таки началось кровотечение, то необходимо решить вопрос о выполнений кесарева сечения.
Если при неполном предлежании плаценты кровотечение возникает до начала родовой деятельности, то вскрывают плодный пузырь. Необходимость и целесообразность этой процедуры обусловлена тем, что при вскрытии плодных оболочек головка плода вставляется во вход в таз и прижимает отслоившуюся часть плаценты к стенке матки и таза, что способствует прекращению дальнейшей отслойки плаценты и остановке кровотечения. Если кровотечение после вскрытия плодного пузыря продолжается и /или шейка матки незрелая, то производят кесарево сечение. В случае остановки кровотечения возможно ведение родов через естественные родовые пути(при благоприятной акушерской ситуации).Кровотечение может начаться и на ранних этапах развития родовой деятельности с момента первых схваток. В этом случае также показано раннее вскрытие плодного пузыря.
Таким образом, ведение родов при неполном предлежании плаценты через естественные родовые пути возможно, если кровотечение остановилось после вскрытия плодного пузыря, шейка матки зрелая; родовая деятельность хорошая; имеется головное предлежание плода. Однако, кесарево сечение является одним из наиболее часто избираемых акушерами методов родоразрешения при предлежании плаценты и выполняется с частотой 70-80% при данной патологии. Другими типичными осложнениями в родах при неполном предлежании плаценты являются слабость родовой деятельности и недостаточное снабжение плода кислородом(гипоксия плода).Обязательным условием ведения родов через естественные родовые пути является постоянный мониторный контроль за состоянием плода и сократительной деятельностью матки.
После рождения ребенка кровотечение может возобновиться из-за нарушения процесса отделения плаценты, так как плацентарная площадка располагается в нижних отделах матки, сократительная способность которых снижена. Обильные кровотечения нередко возникают в раннем послеродовом периоде в связи со снижением тонуса матки и повреждением обширной сосудистой сети шейки матки. Профилактика предлежания плаценты. Профилактика предлежания плаценты заключается в уменьшении количества абортов в раннем выявлении и лечении различных воспалительных заболеваний органов репродуктивной системы и гормональных нарушений.
ЛИТЕРАТУРА
- Brasilian Cat: Victorian Short Stories: — Москва, КАРО, 2010.- 288 с.
- Клинические лекции по акушерству и гинекологии: Под редакцией Ю. Э. Доброхотовой — Санкт- Петербург, ГЭОТАР-Медиа, 2009.- 312 с.
- Наследственные нарушения системы гемостаза и беременность. Методические рекомендации: М. А. Репина, Г. Ф. Сумская, Е. Н. Лапина — Москва, Н-Л, 2008.- 40 с.
- Рождение ребенка, дистресс и риск болезней: Под редакцией М. Л. Пауэра, Дж. Шулькина — Санкт- Петербург, Триада-X, 2010.- 2б2 с.
- Формирование и патология плаценты: Под редакцией В. И. Краснопольского — Москва, Медицина, 2007.- 112 с.
- Экстраэмбриональные и околоплодные структуры при нормальной и осложненной беременности: Под редакцией В. Е. Радзинского, А. П. Милованова. Санкт-Петербург, Медицинское информационное агентство, 2004.- 400 с.