На сегодняшний день одной из актуальных проблем педиатрии остаются внутриутробные инфекции (ВУИ). Доказана связь роли ВИУ в развитии ряда патологических состояний. Это, в первую очередь перинатальное поражение ЦНС, врожденные пороки развития. Внутриутробные инфекции, во многом определяющие уровень мертворождаемости, неонатальной и младенческой смертности, являются одними из серьезных заболеваний плода и новорожденного. При этом отдаленными последствиями перенесенных ВУИ являются различные психоневрологические, соматические, эндокринные и другие нарушения, нередко приводящие к инвалидизации детей и значительному снижению качества их жизни в целом. Под понятием «Внутриутробные инфекции» подразумевают те инфекционные заболевания, которые вызываются возбудителями, проникающими в плод от инфицированной матери до родов или при прохождении ребенка по родовым путям. Возбудителями инфекции могут быть вирусы, бактерии, паразиты.
В 1971 году ВОЗ выделил понятие TORCH - синдром. Это аббревиатура наиболее часто встречающихся внутриутробных инфекций ( T - токсоплазмоз, О- другие, в которые входят микоплазма, сифилис, гепатиты, стрептококки, кандида и просие вирусные и бактериальные инфекции, R - краснуха, С - цитомегаловирус, Н - герпес). Если нет четкого этиологического диагноза, то говорят о TORCH - синдроме. Источником инфекции для плода является мать. В последние годы использование инвазивных методов пренатальной диагностики и лечения (амниоцентез, пунктирование сосудов пуповины и др.) и внутриматочное введение препаратов крови через сосуды пуповины ( переливание эритроцитарной массы плоду при гемолитической болезни), а также пролонгирование беременности при преждевременном разрыве околоплодных оболочек предрасполагают к ятрогенному внутриутробному инфицированию плода.
Возбудитель проникает в организм плода в антенатальном или интранатальном периоде. Антенатальное инфицирование в большей степени характерно для вирусов (ЦМВ, краснухи, герпеса), токсоплазмы и микоплазмы. Интранатальная контаминация более характерна для бактерий и грибов. Факторами риска развития ВУИ являются: - отягощенный акушерский анамнез (выкидыши, мертворождения, невынашивание при предыдущих беременностях, рождение детей с множественными пороками развития или умерших в раннем возрасте; - аномалия течения текущей беременности и родов (угроза прерывания беременности, многоводие, приращение, неполная и преждевременная отслойка плаценты, длительный безводный период, акушерские пособия в родах , наличие околоплодных вод с запахом); - заболевания мочеполовой системы у матери (эрозия шейки матки, эндоцервицит, кольпит, вульвовагинит, киста яичников, внутриматочные сращения, мочевая инфекция в виде уретрита, цистита, пиелонефрита и др.); - перенесенные матерью во время беременности инфекции в т.ч. ОРВИ.
Прогноз внутриутробной инфекции зависит о срока гестации, в котором произошло инфицирование, особенностей возбудителя, длительности течения инфекции у матери (первичная или вторичная), функционального состояния иммунной системы матери, целостности маточно-плацентарного барьера и др. В тех случаях, когда инфицирование произошло в период эмбриогенеза, чаще отмечаются самопроизвольные выкидыши или возникают тяжелые, несовместимые с жизнью пороки развития. Проникновение возбудителя в организм плода в ранний фетальный период приводит к развитию инфекционно-воспалительного процесса, который характеризует преобладание альтернативного компонента и формирование в поврежденных органах фиброзно-склеротических деформаций. При этом нередко возникает первичная плацентарная недостаточность, сопровождающаяся хронической внутриутробной гипоксией плода. Инфицирование плода в поздний фетальный период сопровождает как воспалительное повреждение отдельных органов и систем (гепатит, кардит, менингит, хориоретинит, поражение кроветворных органов с развитием тромбоцитопении, анемии) , так и генерализованное поражение. При антенатальном инфицировании плода беременность, как правило, заканчивается преждевременными родами, а клинические симптомы инфекционного заболевания проявляются уже при рождении. При интранатальном заражении плода сроки реализации инфекционно-воспалительного процесса часто сдвинуты от момента родов, в результате чего манифестация внутриутробной инфекции может произойти не только в первые недели жизни, но даже в постнеонатальный период. Тем не менее в подавляющем большинстве случаев внутриутробной инфекции клинические проявления заболевания дебютируют в неонатальном периоде.
Диагностика ВУИ включает 2 обязательных компонента: 1) уточнение этиологии инфекции и 2) доказательство внутриутробного генеза заболевания. Диагностика ВУИ крайне затруднительна. Данные анамнеза и особенности течения беременности позволяют предположить возможность внутриутробного инфицирования. Методы лабораторной диагностики ВУИ можно разделить на прямые и непрямые. К прямым относятся: вирусологический, бактериологический и молекулярно-биологический методы. Из непрямых методов диагностики наиболее широко используют ИФА, при помощи которого в сыворотке крови ребенка определяют специфические антитела к антигену возбудителя.
Материал и методы исследования. В отделении новорожденных областной инфекционной больницы г. Кызылорды в 2011 г получило лечение 1155 новорожденных детей. Из них 619 - 53,6% - с диагнозом церебральная ишемия. Лабораторное исследование на ВИУ проведено 612 детям - 52,9% . Нами проведено определение специфических антител IgM и IgG в сыворотке крови детей иммуноферментным анализатором Stat fax 2100, США. Использованы реактивы производства Россия : Векто ВПГ IgM и IgG, Векто токсо IgM и IgG, Векто ЦМВ IgM и IgG, хламибест IgM и IgG.
Таблица 1 - Частота выявления специфичных антител
|
хламидии |
ВПГ |
токсоплазма |
ЦМВ |
|
|
IgM |
Всего обследовано- 533 Выявлено - 1 - 0,2% |
Всего обследовано- 612 Выявлено-0 |
Всего обследовано- 550 Выявлено- 0 |
Всего обследовано- 595 Выявлено - 17- 2,9% |
|
IgG |
Всего обследовано- 533 Выявлено - 58 -10,9 % |
Всего обследовано- 612 Выявлено - 611 - 99,8% |
Всего обследовано- 550 Выявлено - 6 - 1,1% |
Всего обследовано- 595 Выявлено - 593 - 99,7% |
Таблица 2 - Церебральная ишемия при внутриутробных микс-инфекциях
|
Всего больных с церебральной ишемией |
Количество положительных результатов ВПГ в сочетании с |
||
|
ЦМВ |
хламидии |
Токсоплазма |
|
|
612 |
593- 97,5% |
58 - 9,5% |
6 - 0,9% |
Данные анамнеза: беременность протекала на фоне анемии у 272 женщин - 44,4%, хронического пиелонефрита - 173 - 28,3%, гипертонии - 20 - 3,3%, угрозы прерывания беременности - 17 - 2,8%, сифилиса - 11 - 1,8%, первородящей старшего возраста - 4 - 0,7%, многорожавшей - 90 - 14,7%. В обследуемой группе новорожденных у матерей отмечались следующие осложнения беременности и родов: длительный безводный период - 63 - 10,3% ; эклампсия различной степени тяжести - 41 - 6,7%%; рубец на матке в анамнезе - 12 - 1,9%; многоплодие - 9 - 1,5%; тазовое предлежание - 11 - 1,8%.; преждевременная отслойка плаценты - 4 - 0,7%; родоразрешение посредством операции - 74 - 12,1%. Отмечен высокий уровень рождения детей с малой массой тела в обследуемой группе.
Таблица 3 - Уровень рождения детей с малой массой тела в обследуемой группе
|
Масса тела при рождении: |
||||
|
До 1000гр |
1000-1500гр |
1500-2000гр |
2000-3000гр |
> 4000гр |
|
2 - 0,3% |
11 - 1,8% |
41 - 6,7% |
223 - 36,4% |
49 - 8,1% |
Несомненно доказана роль ВУИ на развитие врожденных пороков развития у детей. В обследуемой группе детей ВПР как сопутствующий диагноз диагностирован у 96 новорожденных - 15,7%.
Таблица 4 - ВУИ на развитие врожденных пороков развития у детей
|
1 |
Врожденные пороки сердца |
31 - 32,3% |
|
2 |
Врожденные пороки развития легких |
22 - 22,9% |
|
3 |
Врожденные пороки развития ЦНС |
13 - 13,5% |
|
4 |
Врожденные пороки развития МПС |
4 - 4,2% |
|
5 |
Болезнь Дауна |
3 - 3,1% |
|
6 |
Врожденные пороки развития костей |
3 - 3,1% |
|
7 |
Другие ВПР |
9 - 9,4% |
|
8 |
Сочетанные ВПР |
11- 11,5% |
Выводы: Анализ, проведенный у новорожденных детей с положительными результатами ИФА на ВУИ указывает на высокую частоту развития церебральной ишемии. Высокие показатели отмечены в случаях герпетической ( 99,8 % ), ЦМВ (99,7 % ) ,хламидиозной ( 10,9%) инфекций. Имеет место микс-инфицирование ВУИ, особенно высокое в сочетании герпетической инфекции с ЦМВ ( 97,5% ). Выявлена высокая частота развития ВПР у детей с ВИУ - в обследуемой группе детей ВПР как сопутствующий диагноз диагностирован у 96 новорожденных - 15,7% , наибольший удельный вес составляют врожденные пороки сердца - 32,3%.
ЛИТЕРАТУРА
- Актуальные проблемы неонатологии /под ред. Н.Н. Володина . М.: РЭОТАР - МЕД, 2004, 448с.
- Перинатальные инфекции: практическое пособие / под ред. А.Я. Сенчука, З.М. Дубоссарской. М.: Медицина, 2003, 423 с.
- Инфекционные заболевания беременных и новорожденных. К. Фризе, В. Кахель. М.: Медицина, 2003 г, 423 с.
- Неонатология. Национальное руководство / Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины, М.: ГЭОТАР - МЕД., 2007.
- Значение внутриутробной вирусной инфекции в органной патологии детей грудного возраста. И.М. Охотникова, В.А. Агейкин, Л.С. Лозовская / Мед.научный и учебно-методический журнал, 2002, №5, 81 с.
- Диагностика и лечение внутриутробных инфекций. Н.Н. Володина, Д.Н. Дегтярева. / М. : Методические рекомендации для врачей неонатологов, 1999 г.
- Последствия перинатальных повреждений нервной системы новорожденных и их терапия. / Методические рекомендации под ред. Л.О. Саулебековой, Д.Р. Качуриной , Алматы, 2008 г.