Токсический гепатит, клинико-морфологическая характеристика и дифференциальная диагностика

В условиях современного фосфорного производства на организм работающих основных цехов оказывают преимущественное действие соединения фосфора (пары фосфора, фосфин, фосфорный ангидрид), которые способны оказывать вредное влияние на организм с развитием интоксикации комплексом токсических веществ фосфорного производства (1,2). Установлено, что в клинике хронической интоксикации одним из ведущих звеньев патологического процесса является поражение печени, которое формируется довольно рано, а на выраженных стадиях интоксикации может клинически проявляется в форме гепатита с персистирующим, реже активным течением. Тем не менее, как правило, скудная объективная клиническая симптоматика, в ряде случаев ставит под сомнение сам факт наличия поражения печени (3,4).

Исследования, посвященные углубленной клинико-морфологической и дифференциальной диагностики профессиональных токсических поражений печени у рабочих фосфорного производства, малочисленны. Лишь комплексный подход к изучению состояния печени при ее токсических поражениях в условиях фосфорного производства позволит при этом расширить знания в области патогенеза заболевания и решить вопрос о целенаправленной терапии и правильной оценке трудоспособности.

Целью исследования являлось изучение характера изменений структуры печени при токсических поражениях ее у работающих в фосфорном производстве с выделением критериев дифференциальной диагностики. Значительный диапазон колебаний параметров токсический веществ в воздухе связан с особенностями технологии производства желтого фосфора, отклонениями от технического регламента, нарушением герметичности аппаратов и недостаточной эффективностью вентиляции, а также возникновением аварийных ситуаций. Неблагоприятному воздействию фосфорной и фосфорсодержащих соединений в концентрациях, превышающих ПДК, подвергаются рабочие многие профессий печных цехов.

При этом уровни концентрации фосфора и его основных соединений в зоне рабочих мест указанных заводов составляли: для фосфора от 0,045 до 0,43 мг/м3 (ПДК-0,03 мг/м3); для фосфина от 0,36 до 2,9 мг/м3; (ПДК- 0,1 мг/м3); для фосфорного ангидрида от 0,3 до 2,75 мг/м3 (ПДК-1,0мг/м3); для фтористого водорода от 0,1 до 0,3 мг/ м3 (ПДК-0,05 мг/м3), превышали предельно допустимые концентрации до десятков раз. Изучение условий труда рабочих печных цехов фосфорного производства указывает, что по характеру и по уровню загрязнения ведущей производственной вредностью является фосфорной и его соединения; на отдельных точках технологического процесса определяется содержание фтора в концентрациях, равных ПДК, либо выше его в 3,4-5,0 раза. Наибольшую опасность при этом представляют производственные условия на высоких отметках печного цеха, где концентрации этих веществ значительно превышают ПДК.

Материалы и методы исследования. Нами были обследованы 80 рабочих основных профессий с клиническими проявлениями хронической интоксикацией соединениями фосфора. На профессиональную этиологию указывали данные анамнеза, соответствующих диспансерных наблюдений, профмаршрута, санитарно-эпидемиологической характеристики условий труда, особенности развития и течения заболевания, отсутствие заболеваний со стороны внутренних органов до поступления на работу. В клинических условиях была произведена пункционная биопсия 44 больным с хронической интоксикацией соединениями фосфора. При анализе материалов биопсии руководствовались рекомендациями А.С.Логинова, Л.И. Аруин (5). Пункционная биопсия печени производилась по общепринятой методике с помощью иглы Менгини в модификации Блюгера (Карабалин С.К.) (6). Окраска срез осуществлялась гематоксилином и эозином, по методам Ван-Гизона, Фута, а также Суданом III. Гликоген выявлялся ШИК-реакцией с окраской контрольных срезов амилазой слюны. С целью дифференциальной диагностики токсического гепатита с гепатитами вирусной и алкогольной этиологии использовали окраски арсином на HbsAg по методу Shikata (7) и трехцветной окраски по Маллори.

Морфометрическое исследование биоптатов проводилось с помощью окулярной сетки по Автандилову (8).

Результаты исследования. На основании анализа данных, полученных при изучении пунктатов печени больных с хронической интоксикацией соединениями фосфора, по характеру выявленных морфологических изменений весь материал впервые нами был разделен на 4 группы в возрасте от 30 до 50 лет. При этом у 37% больных обнаружен преимущественно портальный гепатит, у 16% - преимущественно лобулярный гепатит, у 6,1% преимущественно перипортальный гепатит. Смешанная белковая жировая дистрофия нами морфологически была установлена у 40,9% больных. Больные с хронической интоксикацией комплексом токсических веществ фосфорного производства с клинико-лабораторными признаками поражения печени распределялись следующим образом: у 15 - был выявлен преимущественно портальный гепатит, у 6 - белковая и жировая дистрофия.

В группе больных с хронической интоксикацией без клинических признаков поражения печени (латентная форма) у одного больного обнаружен портальный гепатит, у 9 - белково-жировая дистрофия. У больных с хронической интоксикацией, перенесших ранее острые отравления, при латентном течении токсического гепатита был выявлен преимущественного лобулярный гепатит, а у одного белково-жировая дистрофия. 3 больных из указанной группы с клиническими симптомами поражения печени имели морфологически подтвержденную картину преимущественно перипортального гепатита. В то же время у больных с остаточными явлениями хронической интоксикации и токсического гепатита морфологическая картина в одном случае соответствовала преимущественно лобулярному гепатиту, а в другом - белковой и жировой дистрофии. У 16 больных, был выявлен портальный гепатит с умеренной гистиолимфоцитарной инфильтрацией, в препаратах обнаруживались различной степени выраженности жировая дистрофия.

Таблица 1 - Морфологические показатели пунктатов при токсических поражениях комплексом токсических веществ фосфорного производства (в %, M±m)

Примечание: P-достоверность различий по сравнению с контрольными данными.

Морфологическое исследование биоптатов больных с портальным гепатитом показало, что измененные портальные тракты занимали сравнительно большой относительный объем, равный 8,3±0,9%, а клеточный инфильтрат в портальных трактах составил 2,2±0,4% относительного объема (таблица 1). Исследование биоптатов 2-х больных с остаточными явлениями интоксикации выявило наличие у них различной степени выраженности зернистую и гидропическую дистрофии. Все указанные виды дистрофии были локализованы преимущественно в перипортальной и промежуточной зонах и имели различную степень поражения гепатоцитов даже в одной и том же биоптате. Некрозы гепатоцитов были единичными, преимущественно квалификационного характера встречались в интермедиарной зоне. И одном случае некроз носил распространенный характер и занимал почти всю промежуточную зону.

Цистерны гранулярного эндоплазматического ретикулума на поперечном сечении имели округлый вид, ограниченный мембранной с прикрепленными к ней рибосомами. В отдельных гепатоцитах отмечено увеличение количества гладких мембран. Количество гликогена увеличено. Вблизи билиарного и сосудистого полюсов гепатоцитов обнаруживались иногда довольно большие скопления лизосом. Комплекс Гольджи выявлялся редко. Некоторые желчные капилляры умеренно расширены На сосудистом полюсе гепатоцита имелось множество микроворсинок разнообразной формы, выступающих в пространство Диссе. Морфометрическое исследование биоптатов печени больных вышеуказанной группы показало, что гепатоциты с признаками повреждения занимают 19,6±0,01%, относительный объем нормальных гепатоцитов составляет 67,2±1,6%. Объем гепатоцитов с признаками регенерации составил 5,9±0,3%. Увеличивалось площадь, занимаемая гепатоцитами в состоянии жировой дистрофии (10,1±1,2%).

В 2-х наблюдениях, у которых в анамнезе имело место злоупотребление алкоголем, при прижизненном морфологическом исследовании выявлена картина стеатома печени. В гепатоцитах были видны вакуоли средних и крупных размеров, местами образуя жировые кисты. При этом наблюдалась активация купферовских клеток, часть из них содержали жировые капли. Стромальные изменения были представлены умеренным фиброзом. Были обнаружены гепатоциты, окруженные нейтрофильными лейкоцитами. Проведенный анализ полученных данных позволил нам предложить морфологические критерии для дифференциальной диагностики хронического токсического портального гепатита (таблица 2). Как видно из таблицы, морфологическими критериями дифференциальной диагностики хронического токсического портального гепатита по характеру дистрофических изменений гепатоцитов являются очаговая жировая и гидропическая дистрофия печеночных клеток; по составу воспалительного инфильтрата-неравномерная инфильтрация портальных трактов макрофагами без повреждения пограничной пластики; отсутствие маркеров вирусного и алкогольного поражения печени.

У 6 больных с хронической интоксикацией соединениями фосфора с указанием в анамнезе на острые отравления при латентном течении у них токсического гепатита была выявлена картина лобулярного гепатита. В препаратах отмечалось появление очаговых гистиолимфоцитарных инфильтратов в паренхиме, которые локализовались в местах гистиолимфоцитарных инфильтратов в паренхиме, которые локализовались в местах некроза гепатоцитов, либо вокруг них в пределах центролобулярной и промежуточной зон. У больных с морфологической картиной преимущественно лобулярного гепатита относительной объем нормальных гепатоцитов составил 62,1±1,2%; гепатоцитов с признаками белковой дистрофии- 7,2±0,7%, жировой- 5,1±0,2%. Относительный объем внутридольковых клеточных инфильтратов был достоверно выше, чем при других формах гепатитов (P>0,01) и составил 5,3±0,9%. При этом относительный объем синусоидов, сосудов и площадь, занимаемая гепатоцитами с признаками регенерации, составляли соответственно 9,2±1,2% и 8,1±0,6%. Портальные тракты занимали меньшую площадь (1,8±0,4%) по сравнению с другими формами гепатитов.

В таблице 3 представлены морфологические критерии дифференциальной диагностики токсического лобулярного гепатита являются: мелкоочаговые внутридольковые инфильтраты из макрофагов и лимфоцитов; сохранность портальных трактов; отсутствие маркеров вирусного и алкогольного поражения печени. При морфологическом исследовании биоптатов печени у 3-х больных с хронической интоксикацией соединениями фосфора (в анамнезе - повторные отравления и ожоги фосфором) с клиническими симптомами поражения печени была выявлена картина перипортального гепатита. В пунктатах обнаруживалось нарушениецелостности пограничной пластинки и клеточной инфильтрация проникала в перипортальную зону на глубину, равную диаметру 2-4 гепатоцитов, вызывая ступенчатые некрозы.

Таблица 2 - Морфологические критерии дифференциальной диагностики токсического

персистирующего портального гепатита

Таблица 3 - Морфологические критерии дифференциальной диагностики токсического

персистирующего лобулярного гепатита, вызванного комплексом соединений фосфора в условиях производства

Портальные тракты были расширены и инфильтрированы макрофагами, лимфоцитами. Проведенное морфологическое исследование у больных с перипортальным гепатитом выявило во многих гепатицитах значительные деструктивные изменения. Значительные изменения были выявлены на синусоидальном полюсе и в пространстве Диссе. Последнее часто было заполнено аморфным материалом, фибриллами коллагена, остатками микроворсинок, погибшим участками цитоплазмы и органелл гепатоцитов. Иногда расширение пространства Диссе приводило к бухтообразной деформации синусоидального полюса гепатоцита. В таком гепатоците отмечается увеличение числа лизосом, набухание митохондрий и вакуолизация эндоплазматической сети синусоидального полюс. Отмечается усиление процессов фагоцитоза в купферовских клетках. Иногда эти процессы довольно выражены и в цитоплазме купферовских клеток содержатся крупные цитофаголизомы с остатками органелл гепатоцитов.

В перисинусоидальном пространстве встречались клетки Ито (перициты, липоциты), содержащие в цитоплазме довольно крупные липидные включения, хорошо развитые канальцы зернистой эндоплазматической сети, содержащие мелкозернистый материал. Рядом с ними обнаруживались коллагеновые фибриллы, что указывает на процессы интролобулярного фибриногенеза. Иногда в пространстве Диссе наряду с коллагеновыми волокнами встречались свободно расположенные липидные капли. При морфологических исследованиях выявлено, что у больных с гистологической картиной перипортального гепатита относительный объем нормальных гепатоцитов составил 50,2±1,31%; белковая дистрофия 13,2±1,1%, объем жировой дистрофии был меньше- 5,87±0,41%. Расширенные портальные тракты составили- 4,93±0,48%. Клеточные инфильтраты внутридольковые 1,2±0,31%, а в портальных трактах 3,7±0,8%. В отличие от указанных выше форм гепатоцитов, при этой форме появились ступенчатые некрозы, объем которых составил 0,78±0,2% паренхимы, а также достоверно увеличивался относительной объем сосудов и синусоидов (11,2±1,2%).

На основании анализа полученных данных определены морфологические критерии дифференциальной диагностики токсического перипорталтного гепатита. Критериями морфологической дифференциальной диагностики хронического токсического перипортального гепатита можно считать: сочетание белковой и жировой дистрофий гепатоцитов; инфильтарацию портальных трактов лимфогистиоцитарными элементами с участками разрушения пограничной пластинки; единичные перипортальные некрозы; отсутствие маркеров алкогольного и вирусного поражения печени. У больных с остаточными явлениями интоксикации и токсического гепатита нами при морфологическом исследовании биоптатов обнаружено наличие в одном случае картины лобулярного гепатита, а в 2-х белковая и жировая дистрофия. Причем, дистрофические изменения гепатоцитов сочетались с усилением процессов склерозирования портальных трактов без клеточной инфильтрации.

При биопсии печени 31 больного с хронической интоксикацией комплексом токсических веществ фосфорного производства (в анамнезе отсутствуют острые отравления) у 16 (51,6%) морфологически подтверждено наличие хронического гепатита. При этом наиболее характерными общегистологическими проявлениями (критериями) являлись изменения портальных трактов, чаще всего они были расширены и инфильтрованы лимфоцитами, гистиоцитами и фибробластами. Процессы повреждения паренхимы представлены дистрофическими изменениями белково-жирового характера и в форме белковой (зернистой) и гидропической дистрофии. Характер жировой дистрофии был мелко-среднокапельным, в ряде случаев с образованием жировых кист. Морфо-структурное исследование пунктатов печени от больных с различными видами паренхиматозных дистрофий не выявило особенностей, характерных для воздействия соединений фосфора. Дистрофические изменения в цитоплазме гепатоцитов, чаще в гладкой и зернистой цитоплазматической сети, изменялось количество лизосом и структурных компонентов комплекса Гольджи, митохондрий.

В перисинусоидальном пространстве Диссе структурные патологические перестройки обнаруживались редко. C учетом степени активности клинического процесса (персистирующий и активный), локализации воспалительных и некротических изменений в печени (портальный, лобулярный и перипортальный гепатиты) мы выделяем следующие наиболее часто встречающиеся клинико-морфологические варианты токсических поражений печени соединениями фосфора: начальные проявления токсического гепатита, преимущественно дистрофические изменения печеночных клеток, реже портальный гепатит; хронический токсический персистирующий, портальный гепатит; хронический токсический персистирующий, лобулярный гепатит; хронический токсический активный перипортальный гепатит; остаточные явления токсического гепатита( дистрофические изменения, портальный склероз, реже внутридольковые инфильтраты).

Токсические гепатиты, вызванные комплексом соединений фосфора, проявляются в виде различных морфологических форм: преимущественно портальный, лобулярный, перипортальный гепатиты и белковожировая дистрофия. Морфологическое исследование позволило уточнить характер структурных изменений: при портальном гепатите увеличение площади, занимаемой расширенными и инфильтрированными портальными трактами; при лобулярном гепатите увеличение относительного объема измененных портальных трактов и поврежденных гепатоцитов. На основании комплексных морфологических исследований биоптатов печени с соединениями фосфора и критерии дифференциальной диагностики с гепатитами вирусной, алкогольной и медикаментозной этиологии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Вопросы труда в современном производстве желтого фосфора. /Новые материалы. Под ред. Ю.С. Карабасова. - М.: МИСИС, 2002. - 738 с.
2. Козловский В.А. Вопросы гигиены труда, токсикологии, клиники и профилактики интоксикации элементарным фосфором и его соединениями. // Аналитический обзор. Алма-Ата, 1990. - 80с.
3. Белоскурская Г.И., Бердиходжин М.Т., Айтбембетов Б.Н. и др. Клиника, диагностика и экспертиза трудоспособности при хронической профессиональной фосфорной интоксикации. // Гигиена, эпидемиология и иммунобиология // - Алматы. - 2004. - №4. С.28-32.
4. Карабалин С.К., Тлеубергенов Ж.Т. Бердыходжин М.Т. Хроническая интоксикация соединениями фосфора (Вопросы патогенеза, клиники диагностики и экспертизы трудоспособности): Методические рекомендации. - Алматы. - 2002. 246 с.
5. Логинов А.С., Аруин Л.И. Клиническая морфология печени. -М.:Медицина, 1985.-234с.
6. Карабалин С.К., Тлеубергенов Ж.Т. Бердыходжин М.Т. Общие вопросы профессиональной патологии. Учебное пособие. - Алматы. - 2002. 246 с..
7. Shikata T. Staining methods of Australia antigen in paraffin section // Journal of physics: applied physics. - 2003, V.36. P. 167-181.
8. Автандилов Г.Г. Проблемы патогенеза и палогоанатомической диагностики болезни в аспектах морфометрии. // Материалы третьей Международной научно-практической конференции «Инновационные технологии в области оздоровления и медицинской реабилитации» - Алматы. - 2003. С.148-156.