Возможности хирургического лечения больных раком пищевода

Лечение рака пищевода остается одной из актуальных проблем современной онкохирургии. Рак пищевода занимает четвертое место в структуре заболеваемости и смертности злокачественными опухолями в Республике Казахстан, составляя 9,5 - 10,5 на 100 тыс. населения. Вместе с тем, одногодичная летальность при этой патологии находится на одной из первых мест среди онкологических больных, составляя 23,9-25%. В Южно-Казахстанской области (ЮКО) в структуре злокачественных новообразований рак пищевода занимает 4е место. Чаще всего он встречается у лиц старше 50-60 лет. Но и сегодня отдаленные результаты хирургического лечения рака пищевода особо не удовлетворяют клиницистов. При первичном осмотре в I-II стадии выявляются 20-22% больных, в III стадии 65,5% , в IV стадии 12% больных. Пятилетняя выживаемость составляет 13,5-14%. Вместе с тем, одногодичная летальность при этой патологии находится на одном из первых мест среди онкологических больных [1, 4, 5].

Изучение проблемы лечения больных раком пищевода убедительно показывают сложность лечения злокачественных новообразований пищевода и подтверждают тезис о нерешенности проблемы рака пищевода как таковой [2, 5]. Хирургия рака пищевода начиналась с наиболее доступного с анатомической точки зрения его участка - шейного отдела. Впервые резекцию пищевода при раке в этом сегменте выполнил Czerny в 1877г. Первой пластической операцией на пищеводе можно считать вмешательство, произведенное I. Mikulicz в 1886г., когда дефект пищеводной стенки был закрыт лоскутом кожи [3]. Начиная с конца 80-х и начала 90-х годов 20 столетия в Российском онкологическом научном центре им акад. Н.Н. Блохина в отделении торакоабдоминальной хирургии под руководством академика РАН и РАМН проф. М.И. Давыдова и соавт. начались новые исследования по возрождению, техническому усовершенствованию и применению в клинической практике резекции пищевода со стандартной 2-х зональной лимфодиссекцией через комбинированный лапаротомно-торакотомный доступ с одномоментной пластикой целым желудком, с формированием эзофагогастростомии в куполе правой плевральной полости.

Данная операция в настоящее время широко применяется в ведущих клиниках СНГ, Европы, Китая, Японии, стала стандартом хирургического лечения рака грудного отдела пищевода и справедливо носит название - резекция пищевода по Льюису в модификации М.И. Давыдова [2, 5, 6]. Несмотря на то, что хирургический метод остается ведущим в лечении рака пищевода, в настоящее время все больше клиницистов сходятся о мнении комбинированной и комплексной терапии этой патологии. Применение химиолучевой терапии на различных этапах лечения больных раком пищевода дают более обнадеживающие результаты. Снижается процент ранних локо-региональных рецидивов и метастазов, повышается трех- и пятилетняя выживаемость больных.

Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных раком пищевода путем анализа применяемых методов комплексного лечения.

Материал и методы. За последние 5 лет (2003-2007гг.) в ООД ЮКО на «Д» учет взято 946 больных раком пищевода, из них I-II стадия процесса была у 225 (23%), с III стадией 627 (66%), с IV стадией 94 (9%) больных. В основном больные были старше 60 лет, средний возраст составил 62,7 лет. В ООД лечение получили 359 (37%) больных. В данной статье нами проанализированы результаты только хирургического лечения больных раком пищевода с 2000 по 2007гг., в хирургическом лечении рака пищевода, нами применяется экстирпация пищевода из шейно-диафрагмотомного доступа и субтотальная резекция пищевода из комбинированного лапаротомно-торакотомного доступа с одномоментной пластикой целым желудком (операция типа Льюиса) в куполе правого гемиторакса в сочетании со стандартной 2-х зональной лимфодиссекцией. Вторым этапом больным проводилась лучевая терапия по радикальной программе обычным фракционированием до суммарно-очаговой дозе 40-44 грей.

За 2000-2007гг. нами прооперировано 153 больных в возрасте от 42 до 75 лет. Мужчин было 114 (74%), женщин 39 (26%). I-II стадией было 17 (11,1%), III стадией 125 (81,7%), IV стадией 11 (7,2%) больных. Гистологический плоскоклеточный рак выявлен у 145 (94,7%), аденокарцинома у 8 (6,3%) больных. Экстирпация пищевода произведена 11 больным (7,2%), операция типа Льюиса 142 больным (92,8%). В послеоперационном периоде у 2-х больных наблюдалась несостоятельность швов культи желудка, у 2 несостоятельность желудочного трансплантата, у 3-х послеоперационный рубцовый стеноз анастомоза, который устранен эндоскопическим путем и бужированием. Послеоперационная летальность составила 6,2%. Основными причинами летальных исходов были несостоятельность анастомоза и сопутствующие сердечнососудистые заболевания.

При динамическом наблюдении одногодичная летальность составила 15,5%, что в основном связано с возникновением локорегиональных метастазов и прогрессирования процесса. При контрольном осмотре 57,5% больных живут 3 года. Пятилетняя выживаемость составила 15,2%. В послеоперационном периоде в сроки от 1 месяца 122 (79,7%) больным проведена адъювантная лучевая терапия по 2грей до СОД 44грей. Постлучевые осложнения в виде постлучевых дерматитов наблюдались у 4,5% больных, лейкопения 2% и постлучевой эзофагит в 1,2% случаев. При динамическом наблюдении одногодичная летальность составила 16,5%, что в основном связано с возникновением локо-региональных метастазов и прогрессирования процесса.

Выводы. Развитие хирургии рака пищевода на протяжении более 100 лет была трагичной и сложной. В настоящее время ведущими клиниками разработаны стандарты лечения больных раком пищевода. Основным методом лечения рака пищевода остается хирургический (операция типа Льюиса в модификации М.И. Давывдова). Однако комбинированное лечение (операция + лучевая терапия) рака пищевода является одним из радикальных методов лечения, которая позволяет снизить частоту местных рецидивов и повышает трех- и пятилетнюю выживаемость больных. В целях повышения эффективности результатов лечения больных раком пищевода нами разрабатываются и внедряются методы неоадъювантной регионарной химиотерапии и мультимодальной терапии.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Арзыкулов Ж. А. Сейтказина Г.Д. Показатели онкологической службы Республики Казахстан за 2006г. (статистические материалы). Алматы. - 2005, - 66с.
  2. Давыдов М.И., Стилиди И.С. Рак пищевода. - М., - Медицина, 2002, 476с.
  3. Зубарев П.Н., Бисенков Л. Л., Синенченко Ш. и др. Одномоментные операции в хирургическом лечении рака пищевода и кардии // Вести, хир. - 1992. - № 4. - С. 3-7.
  4. Кулакеев О.К., Жуматаев Ж.Ж., Арыбжанов Д.Т. и др. Опыт хирургического лечения рака грудного отдела пищевода по данным ООД ЮКО//В сб. научных трудов «Современная медицина и онкология» посвященная 10-летию кафедры онкологии ЮКГМА, - Шымкент, 2004, С.127-128
  5. Кулакеев О.К., Рысбеков М.М., Юнусметов И.Р., Арыбжанов Д.Т. Современное состояние хирургии рака пищевода // Вестник ЮКГМА, - Шымкент, № 20-21, -2004, -С. 249-257
Год: 2012
Город: Шымкент
Категория: Медицина