Выжидательная тактика при дородовом разрыве плодных оболочек

Дородовый разрыв плодных оболочек является достаточно частым осложнением в течение как доношенной, так и недоношенной беременности. Преждевременные роды нередко начинаются с излития околоплодных вод. По данным литературы дородовое излитие околоплодных вод встречается в 6 - 19% от всех срочных родов. Главная опасность несвоевременного отхождения околоплодных вод заключается в развитии восходящей инфекции из влагалища, независимо от срока беременности. Во многих случаях, диагноз очевиден в связи с внезапно хлынувшей из влагалища прозрачной жидкостью с характерным запахом, впоследствии - продолжающимися небольшими ее выделениями. При подозрении на дородовый разрыв плодных оболочек пальцевое влагалищное исследование противопоказано, так как увеличивает риск распространения инфекции и вряд ли будет полезно для определения тактики дальнейшего ведения беременности и родов.

Если разрыв оболочек произошел достаточно давно, диагностика может быть затруднена. Возможно проведение следующих диагностических тестов после тщательного сбора анамнеза: 1. Предложить пациентке чистую прокладку и оценить характер и количество выделений через 1 час. 2. Произвести осмотр на гинекологическом кресле стерильными зеркалами - жидкость, вытекающая из цервикального канала или находящаяся в заднем своде, подтверждает диагноз. 3. Провести «нитразиновый тест» (15% ложноположительных ответов). 4. Провести цитологический тест - симптом «папоротника» (частота ложно отрицательных ответов более 20%). 5. Провести УЗИ - олигогидрамнион в сочетании с указанием на истечение жидкости из влагалища подтверждает диагноз ДИВ (дородовое излитие вод). 6. Данные объективного акушерского осмотра, подтверждающие наличие маловодия.

Ведение ДИВ при гестационном сроке до 34 недель беременности: 1. Перевод в акушерский стационар III уровня или, при отсутствии такового, в любой стационар II уровня, где может быть оказана квалифицированная помощь недоношенным детям. 2. Выжидательная тактика (без влагалищного осмотра). 3. Наблюдение за пациенткой может осуществляться в палате отделения патологии беременности (контроль температуры тела, пульса, ЧСС плода, выделений из половых путей, сокращений матки каждые 4 часа с ведением специального листа наблюдений в истории родов). При возникновении родовой деятельности - перевод в родильное отделение. 4. Токолитики при преждевременных родах показаны на период не более 48 часов для перевода в перинатальный центр и проведения курса кортикостероидов. 5.

Антибиотикопрофилактика начинается сразу после постановки диагноза ДИВ и продолжается до рождения ребенка, но не более 7 дней. 6. Для профилактики РДС плода используют кортикостероиды. Кортикостероиды противопоказаны при имеющихся признаках инфекции.

Продолжительность выжидательной тактики зависит от: 1. гестационного срока (в 22-31 неделю - ценна каждая неделя, в 32-34 недели - каждые 2-3 дня); 2. состояния плода; 3. наличия инфекции.

Ведение ДИВ при гестационном сроке 34-37 недель беременности: 1. Возможна выжидательная тактика (без влагалищного исследования). 2. Наблюдение за пациенткой осуществляется в палате отделения патологии беременности (контроль температуры тела, пульса, ЧСС плода, выделений из половых путей, сокращений матки каждые 4 часа с ведением специального листа наблюдений в истории родов). 3. Антибиотикопрофилактика начинается сразу после постановки диагноза ДИВ (см. выше). 4. Целесообразность проведения профилактики РДС глюкокортикоидами можно рассмотреть в случае, если срок беременности точно подсчитать не удаётся.

ДИВ при гестационном сроке более 37 недель беременности: Частота ДИВ при доношенной беременности составляет около 10% (6-19%). У большинства женщин после преждевременного излития вод самостоятельно развивается родовая деятельность: почти у 70% - в течение 24 часов; у 90% - в течение 48 часов; у 2-5% роды не начинаются и в течение 72 часов; почти у такой же доли беременных роды не наступают и через 7 суток. В 1/3 случаев причина ДИВ при доношенной беременности - инфекция гениталий, (субклинические формы).

Ведение: Возможны выжидательная и активная тактики. Пациентка и ее семья должна получить максимальную информацию о состоянии матери и плода и преимуществах той или иной тактики - обязательно получение информированного письменного согласия от пациентки на выбранную тактику ведения.

Признаки инфекции: лихорадка матери (>38° C); тахикардия плода (>160 уд/мин); тахикардия матери (>100 уд/мин) - все три симптома не являются патогномоничными; выделения из влагалища с гнилостным запахом; повышение тонуса матки (оба последних симптома являются поздними признаками

С 2010 года в нашем центре внедрена выжидательная тактика, при этом не проводятся влагалищные исследования, как основной фактор риска инфицирования в родах. Индукция родов начинается через 24 - 48 часов от момента отхождения околоплодных вод. Проведен ретроспективный анализ 300 историй родов женщин, у которых беременность осложнилась дородовым разрывом плодных оболочек после 36 недель беременности, в связи с чем они были госпитализированы в Жамбылский областной перинатальный центр. В соответствии с эффективными перинатальными технологиями при доношенной беременности в случае излития светлых околоплодных вод и при отсутствии родовой деятельности влагалищное исследование не проводилось.

Беременные госпитализированы в отделение патологии беременных для проведения динамического наблюдения: 3-х часовая термометрия, развернутый анализ крови при поступлении и контроль лейкоцитоза каждые 12 часов. Через 24-48 часов от момента излития вод дифференцировано проводилось индуцирование родовой деятельности в зависимости от зрелости шейки матки. Антибиотикопрофилактика проводилась с началом родовой деятельности при достижении безводного периода 18 часов и более ампициллином 2,0 в/вено каждые 6 часов до момента окончания родов. У 200 беременных (80%) родовая деятельность развилась самостоятельно в пределах до 24 часов от момента отхождения вод, не прибегая к родовозбуждению. У 50 - проводилось индуцирование родовой деятельности раствором окситоцина по истечении 24 часов. В 23 случаях индуцирование родовой деятельности проводилось мизопростолом по принятой схеме, учитывая зрелость шейки матки менее 6 баллов по Бишопу. Путем операции кесарево сечение родоразрешено 28 (9%) в связи с безэффективностью проведения индукции родов окситоцином.

Хорионамнионит наблюдался в 2-х случаях с характерными симптомами: повышение температуры тела 38С, умеренная тахикардия, гноевидные выделения из половых путей и лейкоцитоз в крови более 14,0*10/л. При установлении диагноза хорионамнионита проведено влагалищное исследование для определения зрелости шейки матки с целью определения тактики ведения родов. В одном случае роды велись через естественные родовые пути с индукцией родов окситоцином по схеме, учитывая зрелость шейки матки 8 баллов по Бишопу. Назначена антибактериальная терапия - ампициллин 2,0 в/венно через 6 часов, гентамицин из расчета 60 мг/кг в сутки, метрид назначен в раннем послеродовом периоде через 8 часов. В другом - родоразрешение путем операции кесарево сечение в экстренном порядке в связи с неготовностью родовых путей. Антибактериальная терапия проводилась по принятой схеме. В обоих случаях послеродовой период протекал без осложнений.

Таким образом, выжидательная тактика ведения доношенной беременности при дородовом излитии околоплодных вод не оказывает отрицательного влияния на исход родов для матери и плода. Влагалищное исследование, сопряженное с повышенным риском гнойно - септических осложнений, не проводится до развития регулярной родовой деятельности, так как именно количество вагинальных осмотров является более значимым фактором для вероятности развития инфекции у матери, чем время, прошедшее с момента разрыва плодных оболочек.

Выводы: используемая тактика выжидательного ведения родов при ДРПО является более физиологичной; спонтанно развивающаяся регулярная родовая деятельность в 88% случаев позволяет избежать агрессивного воздействия в виде индукции родов; данная методика является резервом снижения частоты кесарева сечения; отмечено снижение уровня родового травматизма новорожденного и матери; не выявлено данных за повышение частоты гнойно-септической заболеваемости как у матери, так и у новорожденного.

 

ЛИТЕРАТУРА

  1. Об утверждении протоколов диагностики и лечения. Приказ М3 РК №239 от 07.04.2010.
  2. Акушерство Справочник калифорнийского университета под редакцией К. Нисвандера, А. Эванса. Бостон. 1996.
  3. Акушерство: национальное руководство/ Подред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 1200 с.
  4. Болотских В.М. Новые подходы к ведению беременности и родов, осложнённых преждевременным излитием околоплодных вод при доношенном сроке // Материалы Всероссийского научнопрактического семинара «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии». — М.: Медиабюро Status Praesens, 2010 — 32 с.
  5. Руководство к практическим занятиям по акушерству: Учебное пособие / под ред. В.Е. Радзинского. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 656 с.
  6. Нурсеитова Л. А. Готовность организма к родам как один из факторов послеродовых кровотечений // Сборник материалов научн-практ. конференции: Современные аспекты прогнозирования и профилактики акушерских осложнений. - Алматы, 2004. - С. 18-20.
Год: 2012
Город: Шымкент
Категория: Медицина