Клинический случай многоплодной беременности

Многоплодной называют беременность двумя или большим количеством плодов. Причины многоплодной беременности недостаточно изучены. Доказано, что в одном яичнике могут созревать два фолликула и более. Кроме того, овуляция может происходить одновременно в обоих яичниках. В пользу перечисленных возможностей говорят факты обнаружения во время операции по поводу трубной беременности в одном и том же яичнике двух цветущих желтых тел или в каждом из яичников по одному цветущему желтому телу. Кроме того, в одном фолликуле может быть две и более яйцеклетки. Причиной многоплодной беременности может стать оплодотворение спермой разных партнеров, оплодотворение на фоне уже существующей беременности, индуцированная беременность. Двойни, образовавшиеся от оплодотворения двух яйцеклеток, называются двуяйцевыми, однояйцевая двойня возникает в результате атипического дробления яйца. Там, где разделение яйца происходит полностью, образуется два совершенно одинаковых близнеца. Такие двойни называются однояйцевыми. Однояйцевые двойни встречаются гораздо реже, чем двуяйцевые.

Если при полном разделении яйца оба зачатка расположены в матке на достаточном расстоянии друг от друга, то развивающиеся из них зародыши образуют каждый для себя отдельный амнион и остаются обособленными - биамниотическая двойня. Если оба амниональных мешка заключены в один общий для обоих близнецов хорион, а перегородка между ними состоит из двух оболочек (двух амнионов), то такие двойни называются монохориальными. Плацента у них общая. Если оба зачатка лежат рядом, это приводит к образованию одной общей для обеих амниотической полости (моноамниотическая двойня). Однояйцевые близнецы всегда однополы - или оба мальчика, или обе девочки, они похожи друг на друга, группа крови у них всегда одинаковая.

Течение и ведение многоплодной беременности. При многоплодной беременности, из-за большой нагрузки на организм, женщины отмечают раннюю утомляемость, одышку, нарушение мочеиспускания, запоры. Частыми и ранними осложнениями беременности являются преждевременные роды (50% случаев), токсикозы и преэклампсия, варикозная болезнь, многоводие, низкая масса и незрелость плодов, гибель одного из плодов. В некоторых случаях многоводие в одной полости может сопутствовать маловодию в другой. Распознавание многоплодной беременности в первые месяцы довольно затруднено и становится легче во второй половине беременности. Обращают внимание на несоответствие размеров матки сроку беременности. При пальпации определяют много мелких частей, две головки, две спинки. При аускультации - две или более точек определения сердцебиения плода и зоны молчания между ними. Высота стояния дна матки больше, чем при одноплодной беременности в эти же сроки. Наиболее достоверным диагностическим методом является УЗИ.

В подавляющем большинстве двоен (88,0%) оба плода находятся в продольном положении и занимают один правую, другой - левую половину матки. Чаще всего оба плода предлежат головкой (45,0 %). Возможны другие варианты расположения плодов в матке. Один плод может быть в головном предлежании, второй - в тазовом (43,0%). Оба плода - в тазовом предлежании (6,0%). Один плод - в продольном, другой - в поперечном положении (5,5%), или оба плода - в поперечном положении (0,5%). Врачебное наблюдение беременных с многоплодием осуществляют с учетом возможных осложнений, выделяя их в группу риска по развитию перинатальной патологии.

Прогноз беременности и родов при многоплодной беременности менее благоприятен, чем при одном плоде. При малейшем отклонении от нормального течения беременности показана обязательная госпитализация. Повторную госпитализацию в дородовое отделение осуществляют за 2 недели до срока родов, целью которой является обследование беременной и определение срока и метода родоразрешения. Многоплодие сопровождается частыми осложнениями родового акта. Большинство родов наступает преждевременно, масса новорожденных меньше 2500 г, возможно тазовые и поперечные положения второго плода. Частое несвоевременное излитие околоплодных вод может сопровождаться выпадением мелких частей плода и пуповины, чему способствуют тазовое и поперечное положения и небольшие размеры плода.

В период раскрытия проявляется функциональная недостаточность перерастянутой, истонченной мускулатуры матки, развивается слабость родовых сил, происходит преждевременное излитие околоплодных вод, поэтому период раскрытия затягивается. Период изгнания также может затягиваться из-за развития аномалий родовой деятельности. Затянувшиеся роды представляет опасность для матери (кровотечения, инфекция) и плода (угрожаемое состояние плода). Отслойка плаценты до рождения второго плода приводит к его внутриутробной смерти. Могут быть поперечное положение второго плода, коллизия близнецов (сцепление двух крупных частей тела), кровотечение в третьем периоде родов, в раннем послеродовом периоде, задержка инволюции матки и инфекционные заболевания.

Ведение родов при многоплодии требует большого внимания, четкой ориентации в акушерской ситуации и высокой квалификации, позволяющей выполнить любую операцию. В периоде раскрытия надо внимательно следить за состоянием роженицы и плодов (постоянное мониторирование КТГ).В целях снижения осложнений родов при многоплодии и перинатальной смертности второго плода в настоящее время рекомендуют производить вскрытие плодного пузыря второго плода сразу после рождения первого плода, ведение родов с иглой в вене .При кровотечении, развитии угрожаемого состояния второго плода или его поперечном положении с целью быстрого родоразрешения показано проведение кесарева сечения. Особенно опасны III период родов и ранний послеродовый период развитием кровотечения. После рождения последа производят тщательный осмотр его для выяснения целости долек и оболочек и вида двойни (одно- или двуяйцовая).В послеродовом периоде необходимо тщательное наблюдение за родильницей, профилактика субинволюции матки.

Перинатальная смертность при многоплодии в 2 раза чаще, чем при родах одним плодом. Поэтому в современном акушерстве существует тенденция к расширению показаний к абдоминальному родоразрешению в интересах плодов. Показаниями к кесареву сечению, связанными с многоводием, считают тройню, поперечное положение обоих или одного из плодов, тазовое предлежание обоих плодов или первого из них, и не связанные с многоплодием - нарушение маточно - плацентарного и плодово - плацентарного кровообращения, аномалии родовой деятельности, выпадение пуповины, экстрагенитальная патология матери, тяжелые гестозы, предлежание и отслойка плаценты.

Клинический случай: беременная А. поступила в областной перинатальный центр с началом родовой деятельности при сроке беременности 38 недель. Данная беременность. На учете по беременности наблюдалась в ЦРП с 14 недель. Дважды при беременности проведено УЗИ - исследование - в обоих случаях диагностирована дихориальная, диамниотическая двойня. Предлежание I плода чистоягодичное, II плода - головное. При поступлении открытие маточного зева 3,0 см - активная фаза родов. Учитывая тазовое предлежание I плода, беременной предложено родоразрешение путем операции кесарево сечение. Получен отказ от оперативного родоразрешения. Учитывая по данным УЗИ - исследований диамниотическую двойню, определен план ведения родов через естественные родовые пути. I период родов протекал гладко.

Во II периоде родов, после рождения I плода до подлопаток, диагностирована коллизия близнецов (сцепление головками), по поводу чего произведена плодоразрушающая операция на I плоде (краниотомия) с последующим рождением II плода путем операции кесарево сечение. При осмотре последа и плодных оболочек определена монохориальная моноамниотическая двойня. Послеоперационный период протекал без осложнений, выписана на 6 сутки с живым ребенком.

 

ЛИТЕРАТУРА

  1. Приказ МЗ РК №239 от 07.04.2010г «Об утверждении протоколов диагностики и лечения».
  2. Акушерство Справочник калифорнийского университета под редакцией К. Нисвандера, А. Эванса. Бостон 1996 г
  3. Сичинава Л.Г., Панина О.Б., Калашников С.А., Висаитова М.Б. Ультразвуковая диагностика в тактике ведения беременности и родов при многоплодии // Акуш. и гинек. 2001. —№ 6. — С. 18-23.
  4. Сичинава Л.Г., Панина О.Б., Калашников С.А. и др. Многоплодие: диагностика и тактика ведения беременности и родов // Вопр. гинек., акуш. и перинатол. 2003. — том 1, 2. — С. 19-24.
  5. Фёдорова М.В., Смирнова В.С. Современное представление о многоплодной беременности // Вестник Росс. асс.акуш.гинек., 1998. — № 1. — С. 98-105.
  6. Arabin B. et al. Sono- raphic dia- nosis of cervical incompetence in twin pre- nancies. Ultrasound Rev. 2001; — 1. — P. 340.
Год: 2012
Город: Шымкент
Категория: Медицина