В настоящее время псориаз является одним из наиболее тяжелых дерматозов, требующих больших усилий при лечении. Это связано не только с распространенностью заболевания (3-5% дерматологических больных и 1% населения земного шара). Актуальность проблемы также обусловлена наличием тяжелых форм — псориатического артрита и псориатической эритродермии. Псориаз является социальной проблемой, так как приводит к значительной потере трудоспособности у лиц молодого возраста, чаще у мужчин, а также ухудшает качество жизни пациентов. К тяжелым формам псориаза относится также пустулезный псориаз. Он встречается не столь часто, но вызывает тяжелую общую симптоматику, заставляющую проводить интенсивную терапию, характеризуется упорным течением, зачастую торпидным по отношению к проводимому лечению. Пустулезный псориаз распространен незначительно.
Поражает лиц всех рас. C одинаковой частотой возникает и у мужчин, и у женщин. Среди детей чаще поражает мальчиков. Средний возраст взрослых пациентов составляет 50 лет, могут болеть дети от 2 до 10 лет. По данным французского эпидемиологического исследования 2005 года, распространенность генерализованного пустулезного псориаза составила 0,64/миллион в общей популяции. Известны факторы, провоцирующие переход вульгарного псориаза в генерализованный пустулезный псориаз: Прием системных кортикостероидов, вводимых перорально или парентерально, и их резкая отмена. Прием цитотоксических препаратов, например метотрексата. Прием различных лекарственных средств: салицилатов, жаропонижающих средств, антидепрессантов, нестероидных противовоспалительных препаратов (фенилбутазона или оксифенбутазона), антибиотиков пенициллинового ряда, противомалярийного препарата гидроксихлорохина, производного витамина D — кальципотриола, инъекции рекомбинантных интерферонов альфа и бета, химиотерапевтических препаратов, применение новокаина, тиосульфата натрия, диазолина, анаболиков, прогестерона, бета-блокаторов, пероральных контрацептивов.
Мощные раздражающие наружные средства (деготь, антралин), кортикостероиды, применяемые с окклюзионной повязкой, препараты пиритиона цинка в шампунях, а также применение фукорцина, салициловой мази. Стрессовые ситуации. Инфекции (как вирусные, так и бактериальные). Беременность, гормональные дисфункции. Солнечный свет и фототерапия.Холестатическая желтуха (желтое окрашивание кожи и склер, вызываемые застоем желчи). Гипокальциемия (чрезвычайно низкий уровень кальция в крови). Однако во многих случаях не удается установить предрасполагающий фактор. Генерализованный пустулезный псориаз может возникнуть на фоне обычной для псориаза клинической картины, но нередко пустулезный процесс развивается с самого начала. В этих случаях заболевание протекает особенно тяжело, приступообразно, в течение короткого периода времени образуется множество мелких пустул, усеивающих весь кожный покров. Нарушается общее состояние больных (недомогание, лихорадка, болезненность).
Приводим наше наблюдение случая пустулезного псориаза. Больной Б. поступил на стационарное лечение в дерматологическое отделение Областного Дерматовенерологического диспансера г. Шымкента с жалобами на высыпания по всему кожному покрову: на коже волосистой части головы, живота, спины, разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей, на коже ладоней и подошв, а также обильное шелушение, чувство стягивания кожи, жжение, болезненность в очагах, повышение температуры тела, нарастающую слабость, недомогание.
Из anamnesis morbi: страдает псориазом в течение 10 лет. Начало заболевания связывает со стрессом. На диспансерном учете не состоит. Неоднократно получал амбулаторное лечение по месту жительства и в г. Ташкенте: отмечал временное улучшение. Последний раз получал амбулаторное лечение по месту жительства в 2010 году. Наружно применял синофлан, целестодерм. Названия других препаратов не помнит. Данное обострение развилось в течение последних 3-х дней, связывает с началом голодания в «Центре лечебного голодания» г. Шымкента, в котором находился с 05.10.11. по 12.10.11 года. В «Центре лечебного голодания» принимал внутрь отвары трав, местная терапия сводилась к обработке кожного покрова чистотелом. Из anamnesis vitae: Материально-бытовые условия проживания удовлетворительные. Рос и развивался соответственно возрасту. Перенесенные в детстве заболевания не помнит. Вирусный гепатит и туберкулез отрицает. Аллергологический анамнез без особенностей. Наследственность не отягощена. Хирургических вмешательств, травм не было.
Состояние при поступлении средней тяжести. Тяжесть состояния обусловлена распространенностью кожного процесса. Сознание ясное. Положение вынужденное. Телосложение нормостеническое. Костномышечная система без деформации. Зев незначительно гиперемирован. В легких дыхание везикулярное. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. Живот мягкий безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон. Стул регулярный. Мочеполовая система без изменений.
Status localis: кожно-патологический процесс распространенный, носит островоспалительный характер, локализуется на коже волосистой части головы, туловища, разгибательных поверхностей нижних и верхних конечностей. Представлен инфильтративными бляшками различных размеров, множественными пустулами с гнойным содержимым, микротрещинами, крупно-пластинчатым шелушением на фоне выраженной инфильтрации и яркой разлитой эритемы. Местами «гнойные озера» превратились в очаги, покрытые корочками, после отпадания которых обнажаются сочные эрозированные поверхности. На коже ладоней и подошв пустулезные элементы с обильным гнойным содержимым. Субъективно - жжение и болезненность в очагах.
Проведенные лабораторные исследования: Общий анализ крови: НЬ-151г/л; эритроциты-4,6; СОЭ- 4мм\ч; цветной показатель-0,98, лейкоциты-7,0; п\я 1%; сегм. 60 %; эоз. 3%; лимф. 33%; . Общий анализ мочи: относительная плотность-1022; белок, сахар-отсутствуют; лейкоциты 0-1-2 в п/зр. Биохимический анализ крови: белок-50г\л; глюкоза-4,2 ммоль\л; АЛТ-0,22; АСТ-0,25; билирубин-15,3; холестерин 4,88 ммоль\л. Анализ кала: яйца глист не обнаружены. Кровь на RW-отрицательно. Кровь на ВИЧ-отрицательно. Консультирован терапевтом. УЗД: патологии внутренних органов нет. На основании жалоб, клинической картины, данных лабораторных исследований больному был выставлен диагноз: Генерализованный пустулезный псориаз.
Больному было проведено следующее лечение: дезинтоксикационная терапия - раствор декстрана 400,0 в/в № 3 через день; физиологический раствор 0,9% 400,0 в/в №3 через день; десенсебилизирующая терапия - тиосульфат натрия 30%-10,0 в/в на физиологическом растворе № 10; антигистаминная терапия - супрастин 1%- 2,0 в/м 2 р; витаминотерапия - аскорбиновая кислота 5%-4,0 в/в, капс. ретинол 100 000 ед по 1 капс 2 раза; антибиотикотерапия - цефазолин 1,0 через 8 часов после пробы; учитывая тяжесть состояния больного была назначена кортикостероидная терапия в виде парентерального введения преднизолона в дозе 100 мг в сутки в течение трех дней. В результате лечения состояние больного значительно улучшилось. На вторые-третьи сутки начался регресс элементов: прекратилось появление новых пустул, старые элементы подсыхали с образованием корочек, которые достаточно быстро отпадали. Эрозии эпителизировались. С момента исчезновения пустул головная боль и лихорадка стихли. На коже некоторое время сохранялась яркая эритема и проявления обычного псориаза. Больной был выписан с улучшением. В описанном клиническом случае причиной возникновения генерализованного пустулезного псориаза, по нашему мнению, явилось лечение голодом и раздражающая местная терапия чистотелом.
ЛИТЕРАТУРА
- Машкиллейсон Л. Н. Частная дерматология. М.: Медицина. 1965. С. 174-178.
- Шарапова Г. I., Короткий Н. Г., Панченко М. А. О пустулезном псориазе // Вестник дерматологии и венерологии. 1983, № 9, с. 35-38.
- Каламкарян А. А. и соавт. Редкие атипичные дерматозы. ВИН: «Клиническая дерматология». Ереван: Айастан. 1989, 174-175.
- Самсонов В. А., Чистякова И. А. Эффективность тигазона у больных различными дерматозами // Вестник дерматологии и венерологии. 1992, № 6, 29-33.
- Скрипкин Ю. К., Кубанова А. А., Самсонов В. А., Чистякова И. А. Синтетические ретиноиды: новый этап в лечении тяжелых дерматозов // Вестник дерматологии и венерологии. 1994, № 2, с. 3-6.
- Чистякова И. А, Прядкина Е. В. Клинические формы пустулезного псориаза Цумбуша. Всероссийская конференция дерматовенерологов. «Современные направления диагностики, лечения и профилактика ИЛИИ и дерматозов», 27-28 мая 2004. Нижний Новгород, с. 52.