Витилиго - это сложное хроническое заболевание кожи, достаточно распространенное, которое составляет 3-4% от всех дерматозов и может проявляться в любом возрасте. Около 1% населения земного шара, или 65 миллионов человек страдают витилиго. Достаточно много случаев, когда заболевание развивается у лиц моложе 20 лет, но чаще витилиго отмечается у людей старше 40 лет. Нарушение развивается у представителей обоих полов и всех рас, но, тем не менее, люди с темной кожей заслуживают большего внимания. Витилиго неопасно для больного и для окружающих, но косметический дефект приносит значительные страдания больному, ухудшая его качество жизни. Для среднеазиатского региона витилиго является довольно-таки актуальным заболеванием [1]. В коже происходит разрушение меланоцитов (пигментных клеток) и в результате возникают белые пятна на различных частях тела. Волосы при витилиго тоже могут белеть, теряя меланин. Причина витилиго неизвестна, но имеются некоторые различные теории его патогенеза. Существует вероятность того, что люди с витилиго наследуют группу из трех генов, которые передают восприимчивость к депигментации. Самая широкая и общепринятая точка зрения - аутоиммунная теория заболевания, при которой иммунная система человека реагирует против собственного органа или ткани тела.
Так, возможно организм человека производит вещества, которые изменяют пигментацию клеток и являются причиной разрушения этих клеток. Другая теория предполагает, что меланоциты разрушают сами себя. Многие пациенты отмечают, что загар или эмоциональный стресс предшествовали развитию витилиго. В основе витилиго, как и большинства нарушений пигментации кожи, по мнению многих исследователей, лежит нарушение образования нормального меланина в меланоцитах кожи. Это, в свою очередь, может быть обусловлено целым рядом причин. Ранее наиболее распространенной и общепризнанной считалась инфекционная теория происхождения нарушений пигментного обмена. Предполагалось, что какой-то вид известных или неизвестных вирусов, проникая в кожу, способствует в дальнейшем появлению на ней участков избыточной или же, напротив, недостаточной окраски. Поражение кожных покровов могло происходить и в результате какой-либо бактериальной инфекции, под действием вредных веществ, выделяемых болезнетворными бактериями. В настоящее время данная гипотеза отвергнута, так как не нашла должных доказательств.
На сегодняшний день принято считать, что наибольшее значение в развитии заболевания играют следующие факторы: нервно-психические переживания и стрессы, некоторые заболевания инфекционного происхождения, сирингомиелия (особое наследственное заболевание спинного мозга, в результате которого нарушается иннервация кожи), спинная сухотка, перенесенный сифилис, заболевания глистной природы, нарушения со стороны функционирования желез внутренней секреции: расстройства функций гипофиза, щитовидной железы, половых желез [2,3]. Витилиго может развиваться и в тех местах, где кожа постоянно подвержена механическим раздражениям, например, во время ношения бандажей, корсетов, повязок, гипса. Отнюдь не на последнем месте стоят различные нарушения обменных процессов в организме, например, дефицит таких микроэлементов, как железо и медь, которые имеют достаточно большое значение в механизме развития заболевания. В норме естественный цвет кожи обеспечивается за счет входящих в ее структуру особых клеток - меланоцитов, содержащих пигмент меланин.
Меланин - это вещество, растворимое в щелочах, обладающее кислыми свойствами, нерастворимое в органических растворителях, обесцвечивающееся в сильных окислителях (перекись водорода, калия перманганат). В нормальных меланоцитах всегда должен содержаться особый набор ферментов, при помощи которых другие вещества, например, аминокислота тирозин, превращаются в указанный пигмент. Меланоциты в больших количествах расположены в глубоких слоях кожи, в стволах волос. При этом интересно отметить, что у людей с разной интенсивностью окраски кожных покровов, например, у европейца и негра, количество меланоцитов, содержащееся в коже, совершенно не различается. Отлично только количество пигмента, производимое ими. В нормальных условиях на интенсивность окраски кожи и волос влияет достаточно много различных факторов: наследственность, принадлежность к той или иной расе и нации, продолжительность пребывания на солнце в течение дня, особенности обмена веществ организма, его питания, возраст.
Важная роль в нарушении меланогенеза принадлежит микроэлементам, особенно меди. Установлено, что при значительном снижении содержания меди в депигментированной коже, повышается ее содержание в крови, суточной моче, что, по-видимому, связано с нарушением усвоения ее тканями. Цинк участвует в процессе окисления тирозина как одного из этапов образования меланина [3]. Витилиго проявляется тем, что на коже больного появляются округлой или овальной формы пятна, лишенные пигмента меланина, которые поначалу, как правило, небольшого размера - 0,2-0,3 см в диаметре. Изначально они могут быть и больше, и в дальнейшем их размеры могут увеличиваться. Внешне пятна выглядят белыми, молочного цвета или цвета слоновой кости.
Граница между очагами поражения и здоровой кожей четкая. Характерными признаками является то, что на поверхности пятен никогда не образуется чешуек, а сами пятна никогда не возвышаются над поверхностью здоровой кожи и при осмотре лупой отмечается перемещение пигмента к краям очагов, где кожа окрашена более интенсивно. Иногда у некоторых больных внутри самих пятен витилиго появляются более мелкие пятна усиленной пигментации кожи. Как уже отмечено выше, в самом начале своего развития, пятна при витилиго имеют небольшие размеры. Затем, по периферии они начинают расти, становятся более крупными, иногда в результате роста соединяются с близлежащими пятнами, образуя крупные очаги неправильных очертаний. При этом по краям очага сохраняется тот же самый характерный признак - усиление окраски кожи. Зачастую очаг поражения принимает со временем гигантские размеры: он может занимать всю область ягодицы, весь живот, всю спину.
Иногда поражение захватывает всю кожу тела, но это случается крайне редко. Поражение кожи при витилиго не отличается какой-либо излюбленной локализацией, оно может располагаться в совершенно любом месте, в том числе и на бровях, на половых органах, на волосистой части головы. Наиболее же часто очаги выявляются на наружных половых органах, на тыльной поверхности кистей, в складках между ягодицами. У некоторых больных кожные проявления витилиго выглядят своеобразно: небольшие участки депигментации чередуются с участками нормальной кожи, что в целом придает ей пестрый вид. Волосы в зоне поражения кожи становятся тоже обесцвеченными. Никаких субъективных ощущений при этом больной не испытывает, жалоб не предъявляет, за помощью в лечебные учреждения не обращается. Некоторые исследователи в последние годы выявили, что кожа в зоне пятен витилиго является весьма чувствительной к действию солнечных лучей, особенно ультрафиолетового спектра.
В зоне поражения значительно нарушается функция потовых желез, что приводит к нарушению выделения пота. При облучении ультрафиолетовыми лучами кожа в области пятен витилиго никогда не приобретает загара, в то время как окружающие пятно участки гиперпигментации еще более темнеют. Имеются такие места, на которых витилиго никогда не развивается - это ладони и подошвы. У некоторых больных развитие заболевания происходит своеобразно: сначала в области будущего очага появляется пятно покраснения кожи, затем на этом месте кожные покровы теряют свою окраску. Зачастую витилиго поражает кожу больного не изолированно, а сочетается с такими заболеваниями, как склеродермия, порфириновая болезнь, гнездная плешивость, невус Сеттона, белая атрофия кожи и т.д. Специфическими признаками являются отсутствие шелушения и атрофии кожи в области очагов поражения при любой форме заболевания.
Витилиго всегда протекает хронически, иногда сложно поддается проводимой терапии. Как уже указывалось, процесс начинается с маленького и в большинстве случаев незаметного на коже пятнышка. В дальнейшем это пятнышко растет в размерах. Появляются новые очаги поражения на других областях тела, причем этот процесс происходит медленно, постепенно, может продолжаться долгие месяцы и годы. В литературе описаны случаи, когда заболевание проходило самостоятельно, без соответствующей терапии, но это случается крайне редко. Если рассматривать соскобы, взятые с места очагов поражения под микроскопом, то оказывается, что в такой коже полностью отсутствует пигмент меланин. В то же время в материале, взятом с периферии очага, содержание самих меланоцитов и пигмента в клетках обнаруживается в больших, иногда в чрезмерных количествах. При этом во всех слоях кожи в области очага можно выявить воспалительные явления, которые, по-видимому, обусловлены по большей части аллергическими реакциями.
Из существующих клинических классификаций витилиго наиболее приемлема классификация D.B.Mocher [2]. Согласно этой классификации различают локализованную и генерализованную формы витилиго. Локализованная в свою очередь представлена фокальной формой (одно или несколько пятен в одной области); сегментарной (высыпания по ходу нерва или его сплетений) и слизистой (при поражении только слизистых оболочек у темнокожих людей). Генерализованную группу составляют: акроцефальная форма (поражение кистей, стоп, лица); вульгарная (множественные беспорядочно разбросанные пятна); универсальная (полная или почти полная депигментация кожного покрова). Значительное число больных обращается с вульгарной и акроцефальной формой.
Диагноз в клинике ставится легко при выявлении на коже характерных очагов поражения при витилиго, представляющих собой белые, лишенные пигмента меланина пятна, в области которых никогда не выявляется образования чешуек или атрофии. Часто приходится отличать заболевание от так называемой лейкодермы сифилитического происхождения. Она развивается во вторичном периоде сифилиса и представляет собой как бы рисунок сетки на шее, который образуется за счет большого количества пятен, лишенных пигмента. Важным моментом является то, что при сифилисе, в отличие от витилиго, имеются и другие признаки, например, своеобразные очаги поражения на слизистых оболочках, в области анального отверстия. Также, в условиях современных клиник легко осуществить постановку некоторых несложных лабораторных реакций, способных подтвердить у больного именно наличие сифилиса, а не другой патологии. При лепре (проказе) могут появляться пятна, очень напоминающие таковые при витилиго.
Отличием является то, что при проказе в области очагов поражения полностью отсутствует чувствительность, что легко выявить при помощи нанесения раздражений обычной иголкой. При пятнистой форме лепры, напротив, больного беспокоят постоянные болевые ощущения в области патологических очагов, которые обусловлены раздражением нервных окончаний. Для дополнительного анализа можно взять у больного соскобы или мазки с пятен кожи и слизь из носовой полости. При исследовании этого материала под микроскопом в нем обнаруживаются микобактерии лепры. Большое значение при постановке больному диагноза имеет его подробный анамнез заболевания. Еще одно заболевание, способное образовывать на коже пятна, подобные витилиго - разноцветный лишай. Но очаги поражения при этом имеют хотя и светлый, но несколько отличающийся цвет от молочно-белого при витилиго.
Кроме того, на теле больного, помимо белых, могут появляться очаги и другого цвета и характера: розового, цвета кофе с молоком, с отрубевидным шелушением на поверхности. При поскабливании пятен при розовом лишае определяется признак так называемой "стружки". При разноцветном лишае пятна, напоминающие таковые при витилиго, возникают чаще всего в ранние сроки после выздоровления, когда после этого больной длительное время находится на солнце. При этом обесцвеченные пятна появляются на местах бывших очагов разноцветного лишая. Они существуют лишь в течение некоторого времени, а затем самопроизвольно исчезают, чего никогда не бывает при витилиго. При смазывании йодной настойкой пятна принимают более темную окраску.
Во всех случаях, после установления диагноза больной должен получить консультацию невропатолога и эндокринолога для оценки состояния нервной системы, системы желез внутренней секреции, обменных процессов в организме. Это имеет значение и в дальнейшем, в плане правильного подбора терапии. У всех пациентов берется кровь для постановки реакции Вассермана (специфическая лабораторная реакция для выявления сифилиса) [4].
Целью настоящего исследования явилось внедрение опыта лечения ограниченных форм витилиго на базе Областного кожновенерологического диспансера г. Тараз Жамбылской области при помощи естественной фототерапии. Данная методика лечения разработана школой «Витилиго» Областного дерматовенерологического диспансера Южно-Казахстанской области. Она проста и удобна для пациента, не требует больших материальных затрат.
Материалы и методы исследования: В течение года проводилось формирование группы больных с ограниченными очагами витилиго, предварительно проводились различные диагностические исследования с целью выявления возможной причины заболевания, лечение сопутствующей патологии. Прежде всего проводились консультация эндокринолога, терапевта, психолога, гепатолога, УЗИ органов брюшной полости, щитовидной железы, исследование на глисты, лямблии, простейшие, биохимические анализы: печеночные пробы, исследование на гепатит В и С, общеклинические исследования. При выявлении отклонений проводилось соответствующая комплексная терапия. Первым этапом лечения являлось очищение организма по методике Кошевенко Ю.Н., основанное на аюрведических подходах с обязательным соблюдением диеты на период комплекса очистительной терапии. Рекомендовалось также на период комплекса очистительной терапии пить в достаточном объеме воды (до 2-х литров), минеральную воду без газа, зеленый чай с лимоном, компоты [5].
На втором этапе присоединялась естественная фототерапия солнечными лучами. Особенностью данной методики является подбор времени загара пораженных участков: с 11.00 до 12.00 или с 16.00 до 17.00, поскольку именно в этот диапазон времени ультрафиолетовые лучи соответствуют длине волны 311 нм, использующиеся при лечении витилиго в ультрафиолетовой кабине «Waldman 7001К». За 2 часа до облучения необходимо принять 1 капсулу витамина Е 50% - 0,2, затем через полтора часа очаги гипопигментации необходимо смазать предварительно приготовленной настойкой петрушки. Больные начинали загорать с 5 минут, ежедневно прибавляя по 1 минуте, при появлении эритемы дозу не увеличивали, оставляя постоянной до снижения степени покраснения. Максимально больной может находиться на солнце до 30 минут.
После облучения настойку необходимо обязательно смыть и смазать кремом Солярис (Dr. Nonna) Рекомендуется после процедур избегать дополнительного солнечного воздействия или защищаться солнцезащитными кремами. Два раза в неделю необходимо принимать солевые ванны (Dr. Nonna). При правильном применении естественной фототерапии за летний период можно добиться хороших результатов. В зимнее время можно использовать УФО-терапию, начиная с 0,25 биодоз, затем увеличить до появления эритемы. Частота процедур до трех раз в неделю. Эта методика научно обоснованна, проста и удобна для амбулаторного лечения и не требует больших материальных затрат.
Результаты исследования и обсуждение. В течение года под нашим наблюдением находилось 24 больных с ограниченными формами витилиго в возрасте от 14 до 52-х лет. Поражения локализовались на коже лица, шеи и кистей, 1 больная имела невус Сеттона. Длительность заболевания варьировала от одного месяца до 7 лет. Все они предварительно были обследованы на наличие патологии внутренних органов и после коррекции нарушений приступали к лечению методом естественной фототерапии. Оценка результатов производилась по времени появления вкраплений в очагах и полных закрытий очагов. У 8 больных (33%) вкрапления появились через месяц от начала лечения, очаги преимущественно локализовались в области шеи, лица, на бедрах. Продолжительность полного закрытия кожного процесса колебалось от 2-х месяцев до 4-х. У 15 больных (62,5%) начало появления вкраплений соответствовало 2 месяцам, причем у данной группы преимущественно наблюдалось поражение тыльной поверхности кистей, стоп. Полное закрытие очагов наступило у троих больных (12,5%) в течение полугода, у остальных 12 (50%) отмечено приостановление процесса и площадь пигментации составляла от 75 до 80%. У больной с невусом Сеттона через 2,5 месяца наступило полное закрытие очага.
Таким образом, у всех больных наблюдалась стабилизация процесса, т.е. рост пятен и появление новых с момента лечения прекращалось. Скорость закрытия очагов зависит от индивидуальных особенностей, длительности заболевания. Была выявлена закономерность: чем меньше длительность заболевания и моложе пациент, тем быстрее появлялись первые вкрапления пигмента меланина. Также хороших результатов добивались больные с локализацией пятен на коже лица, шеи, туловища. Медленно наступал эффект и не все очаги закрылись у пациентов, очаги которых локализовались на коже кистей и стоп, что практически является общей закономерностью для всех больных с витилиго. И важно отметить, что наилучшие результаты достигали те больные, которые не пропускали процедуры фототерапии и выполняли все назначения врача.
Прогноз. В отношении полного выздоровления больного прогноз неблагоприятный. Но следует отметить, что метод естественной фототерапии, который постоянно совершенствуется, может приостановить уже развивающийся процесс, и длительность ремиссии составляет до нескольких лет.
ЛИТЕРАТУРА
- Скрипкин Ю.К. Руководство для врачей «Кожные и венерические болезни». -Москва: Медицина, 1995. Том 2, с. 535-539.
- Машкиллейсон А.А. Руководство для врачей « Лечение кожных болезней». - Москва: Медицина, 1990. С 454-455.
- Кошевенко Ю.Н. Витилиго. Клиника, этиология, патогенез, лечение, реабилитация, профилактика. - Москва, 2002. - 624 с.
- Арифов С.С., Арифова М.Х. Витилиго. - Ташкент, 2006. - 167 с.
- Егизбаев М.К., Касымханова А.А., Мырзабаев Е.У., Султанбекова Г.Б. Опыт применения естественной фотохимиотерапии при лечении витилиго //Материалы научно-практической конференции. - Алматы, 2006. - С.183-184