Оценка качества жизни у больных с впервые выявленным туберкулезом легких в интенсивной фазе лечения

Введение. Получившее в последнее время широкое распространение в медицинской литературе термин «качество жизни, связанное со здоровьем», подразумевающий интегральную характеристику физического, психологического, эмоционального и социального функционирования человека, основанную на его субъективном восприятии, стал одним из ключевых понятий в современной медицине [1]. Исследование качества жизни в медицине - уникальный подход, позволивший принципиально изменить традиционный взгляд на проблему болезни и больного. Исследование качества жизни (КЖ), связанного со здоровьем, позволяет изучить влияние заболевания и лечения на показатели КЖ больного человека, оценивая все составляющие здоровья - физическое, психологическое и социальное функционирование [2]. Особо следует подчеркнуть, что при оценке КЖ больного не должно учитываться мнение родственников, врачей, окружающих. Замечено, что близкие больному лица часто дают гипертрофированную картину - они крайне обеспокоены его состоянием, боятся за него - срабатывает так называемый синдром телохранителя.

Медицинские работники, напротив, всегда отмечают более высокое КЖ своих пациентов, чем сами больные - это так называемый синдром благодетеля, основанный на том, что специалист полагает, что как профессионал он лучше может защитить интересы больного и опирается при этом в большей мере на объективные клинические данные [3]. Хороший клиницист должен не только лечить больного, но и помочь ему раскрыться, прорваться сквозь всевозможные психосоциальные барьеры, которые он сам воздвиг под влиянием болезни. Распознать эти барьеры и найти оптимальный путь их преодоления - вот основная задача, которая стоит перед врачом. Для оценки КЖ в настоящее время используются различные оценочные инструменты, как общие, так и специфические опросники, разработанные экспертами ведущих мировых клинических центров в соответствии с принципами доказательной медицины и требованиями GoodClinicalPractis (GCP).

Общие опросники измеряют широкий спектр функций восприятия здоровья и могут быть использованы для оценки КЖ любых пациентов, страдающих различными заболеваниями, а также для оценки КЖ популяции [4].Одним из таких оценочных инструментов является общий опросник ShortFormMedicalOutcomesStudy (SF-36), который позволяет дать объективную количественную оценку характеристик жизнедеятельности человека - его физического, психологического и социального функционирования. Существуют две версии данного опросника (стандартные и короткие формы): SF-36 v.1тм и SF-36 v.2тм, отличающиеся градацией ответов на отдельные вопросы, при этом версии сопоставимы друг с другом. Стандартные формы оценивают КЖ в течение последних четырех недель, короткие формы оценивают параметры КЖ в течение 1 недели [5].

Метод оценки КЖ с помощью опросника sf-36 имеет широкие возможности применения в популяционных исследованиях, которые позволяют выявлять особенности показателей КЖ в различных группах населения и в дальнейшем использовать полученные показатели КЖ для сопоставления здоровья разных групп населения, оценки профилактических и социальных программ в области здравоохранения, определения динамики и тенденций КЖ на популяционном уровне [7,8]. Таким образом, оценка показателей КЖ у больных с впервые выявленным туберкулезом легких в интенсивной фазе лечения является актуальным исследованием.

Материалы и методы. Исследование проводилось по специально разработанному протоколу, одобренному Этическим комитетом Министерства здравоохранения Кыргызской Республики. В исследование вошли лица обоего пола с впервые выявленным туберкулезом легких с 18 лет и старше: - с легочным туберкулезом с БК (+) (1 категория лечения: схема интенсивной фазы - 2(3) HRZE (Б)и поддерживающей фазы 4 (7) HR или 4 (7) H3R3); с легочным туберкулезом с БК (-) (3 категория лечения: схема интенсивной фазы- 2(3) HRZE и поддерживающей фазы - 4 HR или 4 H3R3). Все пациенты получали стандартные схемы лечения, рекомендованные ВОЗ. Схема лечения 1 категории: интенсивная фаза - 2 или 3 месяца изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол или стрептомицин ежедневно (2 (3) HRZE (S); поддерживающая фаза - 4 или 7 месяцев изониазид, рифампицин ежедневно или 3 раза в неделю (4 (7) hr или 4 (7) h3r3); 3 категория интенсивная фаза - 2 или 3 месяца изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол ежедневно (2 (3) hrzE); поддерживающая фаза - 4 месяца изониазид, рифампицин ежедневно или 3 раза в неделю (4 hr или 4 h3r3).

Лица, включенные в исследование, имели впервые выявленные формы туберкулеза легких. В исследование не вошли другие клинические формы как впервые выявленного, так и хронически протекающего туберкулеза. Также в исследование не были включены пациенты с легочным туберкулезом с БК(+) и пациенты с легочным туберкулезом с БК(-), имеющие в анамнезе тяжелые сопутствующие заболевания. На первой неделе интенсивной фазы лечения методом прямого опроса проводилось изучение КЖ с использованием опросника SF-36. По завершении за три-пять дней до окончания поддерживающей фазы лечения, проведен повторный опрос с использованием опросника SF-36.

Анкетирование респондентов проводили методом прямого опроса. Каждому респонденту объясняли цель проводимого опроса, и информировали о дальнейшем использовании результатов исследования. Затем объясняли правила заполнения опросника SF-36, после чего респондент самостоятельно заполнял опросник. Для изучения КЖ пациентов была использована русскоязычная версия опросника SF-36, которая состоит из 36 пунктов сгруппированных в восемь оценочных шкал: физическое функционирование (ФФ), ролевое физическое функционирование (РФФ), боль (Б), общее здоровье (ОЗ), жизнеспособность (Ж), социальное функционирование (СФ), ролевое эмоциональное функционирование (РЭФ), психологическое здоровье (ПЗ) [6]. Результаты представляются в виде оценок в баллах (от 0 до 100) по 8 шкалам, составленных таким образом, что более высокая оценка указывает на более высокий уровень КЖ и где 100 представляет полное здоровье. Перед подсчетом показателей 8 шкал проводилась перекодировка ответов (процедура пересчета необработанных баллов опросника в баллы КЖ), затем для получения значений каждой шкалы проводили суммирование перекодированных ответов согласно методике, представленной авторами опросника SF-36 [5]. Расчет баллов КЖ по каждой из 8 «трансформированных» шкал проводился по формуле 1:рассчитывались Z-значения по восьми шкалам опросника. При стандартизации значений каждой шкалы нами был выбран 50% уровень от «идеального» здоровья, и одинаковое для всех стандартное отклонение, равное 10. Стандартизация каждой шкал проводилась по формуле 4.

Формула 4

Стандартный показатель = 50 + (Z *10)

Полученные в ходе анализа средние и стандартизированные значения показателей КЖ обрабатывались с использованием пакета статистических программ Statistica 6.0 (StatSoft) и табличного редактора Excel’ 2003. Различия между анализируемыми группами считались достоверными при р<0,05.В таблице приведены средние значения показателей (M) с их ошибкой (m).

Обсуждение результатов. Всего в исследование было включено 227 пациентов с впервые выявленным туберкулезом. Все пациенты проживали в г. Бишкек, и для проведения интенсивной фазы лечения туберкулеза были госпитализированы в городские противотуберкулезные учреждения (табл. 1).

Вошедшие в исследование пациенты были сопоставимы по полу и возрасту. Так, возраст всех вошедших в исследование пациентов варьировал от 16 до 65 лет, и в среднем составлял 30,5±8,9 лет. Пациентов женского пола было 116 человек (51,1%), а их возраст варьировал от 16 до 65 лет, и в среднем составлял 29,6±10,0 лет. Пациентов мужского пола было 111 человек (48,9%), возраст которых варьировал от 17 до 65 лет, и в среднем составлял 31,5±9,7 лет. В зависимости от локализации туберкулеза, было выявлено, что у 217 пациентов была легочная форма туберкулеза, у 5 пациентов - легочная в сочетании с внелегочной формой, и у 5 пациентов - внелегочная форма туберкулеза (рис. 1.).

Анализ данных опросника SF-36 показал, что средние показатели КЖ у пациентов с впервые выявленным туберкулезом по восьми оценочным шкалам варьировали от 40,5 (шкала ролевого физического функционирования) до 70,1 (шкала физического функционирования) баллов. При этом медианные значения показателей качества жизни по всем оценочным шкалам были выше средних арифметических значений, что указывает на асимметричное распределение показателей шкал опросника (табл. 2).

Таблица 2 - Показатели качества жизни у пациентов с впервые выявленным туберкулезом

51

Однако, в целом, общие показатели КЖ среди опрошенных респондентов свидетельствуют о репрезентативности полученных в ходе проведенного исследования данных. Для получения суммарных показателей, характеризующих ФЗ и ПЗ больных туберкулезом, все оценочные шкалы были объединены в 2 группы (рис. 2.).

Как видно из рисунка 2, ФЗ больных туберкулезом было несколько ниже их ПЗ. При этом оба показателя имели достаточно низкую оценку. Для объективной оценки показателей КЖ у впервые выявленных больных туберкулезом легких в первые дни интенсивной фазы лечения был проведен сравнительный анализ с аналогичными популяционными показателями здорового населения г. Бишкек, полученными Кожокеевой В. А. Основная популяционная выборка исследования, проведенного Кожокеевой В.А (2011), включала 1830 жителей Бишкека в возрасте от 18 до 83 лет, а их средний возраст составлял 31,3±12,4 лет. Выборка являлась репрезентативной для населения г. Бишкек по полу и возрасту и была сформирована после исключения 99 (5,1%) из 1929 анкет, не содержащих сведений о возрасте и поле респондентов [7]. В таблице 3 представлены средние значения показателей КЖ взрослого населения г. Бишкек [7].

Таблица 3 - Показатели качества жизни взрослого населения г. Бишкек [7].

Анализ показателей КЖ больных с впервые выявленным туберкулезом легких выявил достоверное снижение показателей КЖ по всем оценочным шкалам (рис. 3.). Так ФФ у больных туберкулезом было на 8 баллов ниже популяционного значения, что указывает на снижение физической активности пациентов с туберкулезом в быту, связанной с состоянием их здоровья (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска и поднятие тяжестей, ходьба на длинные расстояния и др.).

52

РФФ больных туберкулезом было на 19,1 балла ниже популяционного показателя, что свидетельствует о значительном ограничении повседневной ролевой деятельности в обществе (качественные физические возможности - работа, выполнение рабочих обязанностей) в связи с физическим состоянием пациентов. Интенсивность боли у больных туберкулезом была всего на 4,5 балла ниже популяционного показателя, т.е. боль несколько ограничивает способность больных туберкулезом заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома. ОЗ у больных туберкулезом было на 8,2 балла ниже популяционного показателя, что указывало на более низкую оценку состояния своего здоровья в настоящий момент. ЖА у больных туберкулезом была на 10 баллов ниже популяционного показателя и свидетельствовала об утомлении пациентов и снижении их жизненной активности.

СФ больных туберкулезом на 15,7 баллов ниже популяционного показателя, что говорит о значительном ограничении социальных контактов, снижении уровня общения в связи с ухудшением физического и эмоционального состояния. РФ, обусловленное эмоциональным состоянием больных туберкулезом, по сравнению со здоровым населением ниже на 15,4 балла, что также указывает на значительное ограничение в выполнении повседневной работы или другой повседневной деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и т.п.), обусловленное ухудшением эмоционального состояния. ПЗ больных туберкулезом на 11,1 балла ниже популяционного показателя, что свидетельствует о наличии депрессивных, тревожных переживаний, психическом неблагополучии.

Также нами был проведен сравнительный анализ стандартизованных показателей КЖ больных туберкулезом со стандартизованными рефферентными популяционными показателями. На рисунке 4 приведены результаты сравнительного анализа стандартизованных показателей КЖ больных туберкулезом. После стандартизации средние популяционные значения показателей КЖ по всем шкалам составляли 50%, а их стандартные отклонения были равны ±10%, т.е. среднее значение КЖ каждой шкалы соответствует «идеальному» для всей выборки. Отклонение показателей КЖ от «идеального» значения по каждой из шкал в сторону 51-100 баллов указывает о повышении качества жизни, а в сторону 0-49 баллов о его снижении относительно «идеальных» значений, рассчитанных для популяции (рис.4).

Таким образом, анализ показателей КЖ в интенсивной фазе лечения у впервые выявленных больных туберкулезом легких по сравнению с показателями качества жизни здорового населения г. Бишкек выявил достоверное снижение показателей КЖ по всем оценочным шкалам.

Выводы. Все пациенты, включенные в исследование, получали стандартные схемы лечения, рекомендованные ВОЗ по приказу НЦФ для всех городских и областных координаторов Национальной программы «Туберкулез» № 01-4-473 от 15.05.2006г. У больных туберкулезом показатели КЖ по сравнению с показателями КЖ здорового населения достоверно снижены. Заболевание туберкулезом приводит к значительному снижению показателей СФ и РФФ, что проявляется в ограничении повседневной ролевой деятельности в обществе в связи с физическим состоянием, а также ограничении социальных контактов, снижении уровня общения в связи с ухудшением физического и эмоционального состояния. Показатели ПЗ были значительно ниже популяционного показателя, что свидетельствует о наличии у больных туберкулезом депрессивных, тревожных переживаний, психическом неблагополучии.

Низкие показатели ФФ у больных туберкулезом по сравнению популяционными данными указывают на снижении физической активности пациентов с туберкулезом в быту, связанной с состоянием их здоровья (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска и поднятие тяжестей, ходьба на длинные расстояния и др.). Низкие показатели боли у больных туберкулезом по сравнению с популяционными данными является статистически незначимым различием (хотя боль немного ограничивает способность больных туберкулезом заниматься повседневной деятельностью). После стандартизации средние популяционные значения показателей КЖ по всем шкалам составляли 50%, а их стандартные отклонения были равны ±10%, т.е. среднее значение КЖ каждой шкалы соответствует «идеальному» для всей выборки. Результаты исследования параметров качества жизни впервые выявленных больных туберкулезом могут быть использованы для целенаправленной психо-социальной реабилитации этого контингента больных туберкулезом..

ЛИТЕРАТУРА

1. Новик А.А. Исследование качества жизни в медицине [Текст]: учеб. пособие / А.А. Новик, Т.И. Ионова; под ред. Ю.Л. Шевченко. - M.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 304 с.
2. Новик А.А. Руководство по исследованию качества жизни в медицине [Текст]: / А.А. Новик, Т.И. Ионова; под ред. Ю.Л. Шевченко. - M.: ОЛМА Медиа Групп, 2007. - 320 с.
3. Сенкевич Н.Ю. Качество жизни при хронической обструктивной болезни легких [Текст] / Н.Ю. Сенкевич; под ред. А.Г. Чучалина. - M., 1998. - 437 с.
4. Амирджанова В.Н. Популяционные показатели качества жизни по опроснику SF-36 (результаты многоцентрового исследования качества жизни «МИРАЖ») [Текст] / В.Н. Амирджанова, Д.В. Горячев, Н.И. Коршунов и соавт. // Научно-практическая ревматология. - 2008. - № 1. - С. 36-48.
5. Ware J.E. Sf-36 Health Survey [Text]: Manual and interpretation guide / J.E. Ware, K.K. Snow, M. Kosinski, B. Gandek. -Lincoln RI: Quality Metric Incorporated. - 2000. - 150 р.
6. Ware J.E. SF-36 health survey[Text]: Manual and interpretation guide. - Second printing. - Boston, Massachusetts: The Health Institute. NewEnglandMedicalCenter. - 1997. - 163 р.
7. Кожокеева В.А. Показатели качества жизни взрослого населения г. Бишкек: популяционное исследование с использованием опросника sf-36 [Текст] / В.А. Кожокеева // Вестник Межнационального центра исследования качества жизни. - 2011. - № 17-18. - С.14 - 20.
8. Sabbah I.Quality of Life in rural and urban populations in Lebanon using SF-36 Health Survey [Text] / I. Sabbah, N. Drouby, S. Sabbah // Health and Quality of Life Outcomes. - 2003. - Vol.1. -- P. 30.