Диабетическая нефропатия

Диабетическая нефропатия - поражение почек, развивающееся у больных сахарным диабетом 1-го (СД-1) и (СД-2) типов, проявляющееся увеличением экскреций белков, преимущественно альбумина с мочой, а также артериальной гипертензией и прогрессирующей почечной недостаточностью [1].

Эпидемиология. Диабетическая нефропатия - одна из самых часто встречающихся хронических прогрессирующих заболеваний почек, приводящих к хронической почечной недостаточности. Среди больных терминальной почечной недостаточностью, в основном, наблюдаются больные с диабетической нефропатией. Они составляют не менее 40%. Распространенность диабетической нефропатии в последние десятилетия существенно возросла, что обусловлено увеличением частоты заболеваемости СД-1, СД-2. При сахарном диабете 1-го типа не менее, чем у 30% больных диабетическая нефропатия развивается уже в возрасте 20-25 лет. Если в течение первых 10 лет диагностированного СД-1 вероятность развития диабетической нефропатии не превышает 5%, то в дальнейшем риск начинает быстро увеличиваться на 3-10% ежегодно. Поражение почек при СД 2-го типа развивается, как правило, спустя 15-20 лет существования заболевания [1, 2].

Этиология и патогенез. В развитии и прогрессировании диабетической нефропатии имеют значение следующие основные причины: нарушения внутрипочечной гемодинамики (внутриклубочковая гипертензия), играющие роль на ранних стадиях диабетического поражения почек; дисфункция эндотелиоцитов капилляров почечных клубочков; прямое токсическое действие альбумина на эпителиоциты проксимальных канальцев с последующим развитием процессов воспаления и фиброза в почечном тубулоинтерстиции; обменные нарушения, гиперурикемия, дислипопротеинемия.

Клинические признаки и симптомы. Диабетическую нефропатию выявляют, как правило, у больных, длительно страдающих сахарным диабетом. К моменту обнаружения диабетического поражения почек у них уже развиваются микро- и макрососудистые осложнения (характерна ангиретинопатия, нередко они страдают ишемической болезнью сердца, синдромом перемежающей хромоты), а также полинейропатия. Повышение артериального давления может предшествовать развитию диабетической нефропатии, но при присоединении диабетического поражения почек наблюдают нарастание выраженности артериальной гипертензии.

Гиперфильтрацию на ранних стадиях диабетической нефропатии диагностируют при проведении пробы Реберга. Однако более надежным является формула расчетного метода Кокрофта-Каулта. Ранее выявление микроальбумин-урии принципиально важно, поскольку своевременно начатое медикаментозное лечение приводит к ее регрессу, позволяет стабилизировать течение диабетической нефропатии. Увеличение экскреции белков с мочой более 1 г/сут. - достоверный маркер тяжести диабетической нефропатии и высокого риска прогрессирования почечной недостаточности. Нефротический синдром при диабетическом нефропатии оказывается резистентным к диуретической терапии, признаки его могут сохраняться при ухудшении функций почек.

Клинические исследования: анамнез (учитывают длительность заболевания сахарным диабетом, степень его компенсации, наличие других осложнении); общий анализ крови (обнаруживают следовую или явную протеинурию, снижение относительной плотности мочи при присоединении инфекций мочевых путей - лейкоциты, бактерии); проба Реберга; проба по Зимницкому; УЗИ почек и органов брюшной полости (на поздних стадиях диабетической нефропатии размеры почек могут быть уменьшены); ЭКГ; ультразвуковая доплерография почечных артерий; биохимический анализ крови: содержание креатинина, мочевины, мочевой кислоты, липопротеидов низкой и высокой плотности, глюкозы, билирубина, печеночных трансаминаз, и др. Биопсию почек при диабетической нефропатии, как правило, не проводят.

Основные принципы лечения диабетической нефропатии. Достижение компенсации сахарного диабета: раннее назначение ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов АТ2, антигиперлипидемическая терапия с использованием статинов, коррекция сопутствующих обменных нарушений (ожирение, гиперурикемия), отказ от курения. Наличие почечной недостаточности при диабетической нефропатии является абсолютным показанием к назначению инсулинотерапии. Наибольшим нефропротективным эффектом при диабетической нефропатии обладают ингибаторы АПФ и блокаторы рецепторов АТ2.

Назначать их следует уже у нормотензивных больных (беназеприл внутрь по 5-20 мг 1 раз в сутки длительно, или лизиноприл по 2,5-20 мг 1 раз в сутки длительно и др.). Блокаторы рецепторов АТ2 не уступают ингибиторам АПФ по эффективности. Также назначаются вальсартан внутрь по 80-160 мг 1 раз в сутки длительно, или лозартан по 12,5 мг-100 мг 1 раз в сутки длительно. В качестве антагонистов кальция назначают Верапамил по 40-80 мг 3 раза в сутки или Дильтиазем по 30-120 мг 3 раза в сутки длительно; Гиполипидемическую терапию проводят, назначая Аторвастатин внутрь по 10-40 мг 1 раз в сутки или Ловастатин по 20-80 мг 1 раз в сутки пожизненно. При этом необходимо в течение первых месяцев проводить контроль АСТ, АЛТ, КФК. При терминальной почечной недостаточности необходимо проводить заместительную почечную терапию (гемодиализ). Основной причиной смерти больных при терминальной почечной недостаточности в исходе диабетической нефропатии являются сердечно-сосудистые осложнения.

Прогноз. В целом, значительное увеличение риска сердечно-сосудистых осложнений наблюдается уже на стадии микроальбуминурии. За 10 лет наблюдения микроальбуминурии появилась у 24,9% больных СД, в 5,3% случаев экскреция белков с мочой превысила 1 г/сутки, у 0,8% пациентов стойко ухудшилась функция почек. Сердечно-сосудистая смертность составила 0,7% в группе больных без диабетического нефропатий, в группе с диабетической нефропатией увеличилась до 2,0%. Ежегодно у больных с микроальбуминурией до 3% повышалось количество случаев сердечно-сосудистых осложнений, при наличии протеинурии свыше 1 г/сутки и при почечной недостаточности этот показатель достигал 12,0%.

Таким образом, можно утверждать, что при диагностировании у больных сахарного диабета для раннего выявления диабетической нефропатии необходимо проводить мониторинг функций почек. Раннее применение лекарственных средств для лечения диабетической нефропатии позволит в значительной степени избежать развития сердечно-сосудистых осложнений.

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Гордеев А.В., Песков Д.Ю. Гетерогенность причин протеинурии у больных с инсулинзависимым сахарным диабетом. - // Терапевтический архив, - 2001, № 5. - С 51-54.

2. Дедов И.И. Диабетическая нефропатия: Изд-во «Универсум павлишинг». - 2000.

Теги: Анализ
Год: 2012
Город: Шымкент
Категория: Медицина