Травматические повреждения головного мозга развиваются вследствие воздействия различных повреждающих факторов на головной мозг. Могут повреждаться различные участки головного мозга, включая полушария, мозжечок и ствол мозга. Причинами повреждений мозга являются: бытовая травма - 60%, автомобильные аварии - 30% и производственная или спортивная травма - 10%. Симптомы черепно-мозговой травмы могут быть легкими, умеренными или тяжелыми в зависимости от степени и объема повреждения вещества мозга. Исход черепно-мозговой травмы напрямую связан со степенью ее тяжести и может быть различным, от полного восстановления до тяжелой инвалидности и смерти.
Черепно-мозговая травма - это одна из основных проблем общественного здравоохранения, особенно среди мужского населения в возрасте от 15 до 24 лет и среди пожилых лиц обоих полов старше 75 лет. Дети младше 5 лет также входят в группу повышенного риска развития ЧМТ. Мужчины составляют 2/3 всех пациентов с ЧМТ. Повреждения мозга при ЧМТ могут быть локальными, вовлекающими одну часть мозга или диффузными, когда поражаются 2 и более участков головного мозга. К диффузным поражениям головного мозга могут быть отнесены сотрясение мозга и диффузное аксональное повреждение, часто приводящее к развитию летального исхода. Локальные повреждения мозга часто ассоциируются с изменениями поведенческих реакций, наличием парезов и параличей или других локальных неврологических симптомов. К локальным повреждениям головного мозга относят ушиб мозга и внутричерепные гематомы.
Кровоизлияния могут быть разделены на внутримозговые (в веществе мозга),субдуральные (между мозгом и твердой мозговой оболочкой) и эпидуральные (между костью черепа и твердой мозговой оболочкой). Эпидемиология внутричерепных гематом: острые субдуральные - 39,7 %; внутримозговые - 29,8 %; острые эпидуральные - 19,9 %; подострые субдуральные (от 3 дней до 3 недель)- 4,6 %; хронические субдуральные (свыше 3 недель) - 6,0 %. Утрата сознания сразу после травмы. "Светлый промежуток", заключающийся в восстановлении сознания после его утраты. Повторная утрата сознания после светлого промежутка. Брадикардия
(урежение сердечного ритма). Анизокария (разный диаметр зрачков). Контралатеральный гемипарез (нарушение движений в конечностях, на стороне, противоположной гематоме). Эпидуральные гематомы - это кровоизлияния, локализующиеся между костью черепа и твердой мозговой оболочкой. Этот тип кровоизлияний чаще встречается у мужчин (М:Ж= 4,5:1). Обычно эпидуральные гематомы локализуются в височной и теменных областях (60 - 70 %) в зоне перелома кости черепа. Иногда эпидуральные гематомы встречаются в задней черепной ямке и на основании черепа.
Целью исследования является выявление черепно-мозговых травм методом обследования, к которым относятся MPT и КТ, больных, поступивших в нейрохирургическом отделении городской больницы №1 г.Тараза в результате дорожно-транспортных происшествий, производственных увечий, падений в быту.
Материалы и методы. Были проанализированы истории болезней пациентов, находящихся на стационакрном лечении в нейрохирургическом отделении городской больницы №1 г.Тараза за 2011 год. Под наблюдением находились 220 больных, из которых 151 больной прооперирован. 27 больных скончались в следствие тяжелых черепно-мозговых травм, из которых 14 больных ушли из жизни в течение первых суток. На представленных рисунках видны внутричерепные кровоизлияния различной локализации. Все они поступили в отделение в результате дорожно-транспортных происшествий на дорогах области, производственных травм, повлегшие в дальнейшем к получению ими инвалидности согласно медицинских заключений.
КТ головного мозга, демонстрирующее редкий случай эпидуральной гематомы снования черепа (указано стрелкой). Субдуральные гематомы представляют собой кровоизлияние между твердой мозговой оболочкой и паутинной оболочкой, непосредственно покрывающей мозг, и обычно происходят вследствие разрыва сосуда на поверхности мозга. В большинстве случаев Субдуральные гематомы располагаются на обширной территории над лобными и теменными долями. Острые субдуральные гематомы - это кровоизлияния, произошедшие в сроки до 72 часов и выглядящие на КТ головного мозга как гиперденсивные образования. Подострые субдуральные гематомы это кровоизлияния от 3 до 20 дней, которые на КТ выглядят как изоденсные или гиподенсные относительно головного мозга образования.
Хронические Субдуральные гематомы - это гематомы старше 21 дня (3 недель), которые выглядят, как гиподенсные образования на КТ. Тем не менее, Субдуральные гематомы могут быть смешанными, например, когда происходит острое кровоизлияние в полость хронической гематомы. Острые субдуральные гематомы встречаются у 5-25% пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой. Хронические субдуральные гематомы насчитывают 1-5.3 на 100 000 населения в год. Более свежие исследования демонстрируют более высокую частоту гематом в связи с улучшением техники нейровизуализации. В противоположность эпидуральным гематомам, которые обычно не распространяются за пределы костных швов черепа, субдуральные гематомы могут быть очень протяженными по площади, распространяясь от серпа мозга до намета мозжечка. Острые субдуральные гематомы вследствие травмы наиболее опасные из всех повреждений мозга, сопровождающиеся наибольшей летальностью, если вовремя не провести хирургическое вмешательство.
Лечение субдуральных гематом зависит от их размера и локализации. Маленькие гематомы могут быть вылечены консервативно под постоянным наблюдением врача. Большие гематомы, сопровождающиеся тяжелыми неврологическими симптомами необходимо удалять хирургическим путем, производя трепанацию черепа. Послеоперационные осложнения включают в себя повышение внутричерепного давления, отек мозга, рецидивы гематомы, инфекционные осложнения и судорожные приступы. Внутримозговые гематомы -это кровоизлияния в вещество мозга.Ушибы головного мозга бывают трех степеней тяжести. Ушиб головного мозга лёгкой степени. Отличается выключением сознания до 1 часа после травмы, жалобами на головную боль, тошноту, рвоту. В неврологическом статусе отмечаются ритмическое подёргивание глаз при взгляде в стороны (нистагм), асимметрия рефлексов. На рентгенограммах могут быть выявлены переломы костей свода черепа.
Ушиб головного мозга средней степени. Сознание выключается на несколько часов. Выражено выпадение памяти (амнезия) на события, предшествовавшие травме, саму травму и события после неё. Жалобы на головную боль, неоднократную рвоту. Выявляются кратковременные расстройства дыхания, частоты сердечных сокращений, артериального давления. Могут быть нарушения психики. Отмечаются менингеальные знаки. Очаговая симптоматика проявляется в виде неравномерной величины зрачков, нарушений речи, слабости в конечностях и т.д. При краниографии часто констатируются переломы свода и основания черепа. При люмбальной пункции - выраженное субарахноидальное кровоизлияние.
Ушиб головного мозга тяжёлой степени. Характеризуется длительным выключением сознания (продолжительностью до 1-2 недель). Выявляются грубые нарушения жизненно важных функций (изменения частоты пульса, уровня давления, частоты и ритма дыхания, температуры). В неврологическом статусе отмечаются признаки поражения ствола мозга - плавающие движения глазных яблок, нарушения глотания, изменение мышечного тонуса и т.д. Могут выявляться слабость в руках и ногах вплоть до параличей, а также судорожные припадки. Ушиб тяжёлой степени сопровождается, как правило, переломами свода и основания черепа и внутричерепными кровоизлияниями.
Изолированные переломы костей черепа сами по себе не являются опасными для жизни, однако наличие перелома костей черепа может указывать на достаточно серьезную внутричерепную травму. Отломки костей могут повреждать ткань мозга или кровеносные сосуды. Повреждение сосуда может сопровождаться обильным кровотечением, приводя к формированию внутричерепных гематом, особенно эпидуральных гематом, которые чаще всего выявляются при переломах костей свода черепа. Депрессионные (вдавленные) переломы возникают, когда осколки костей в зоне перелома смещаются в полость черепа.
Простые переломы - это переломы костей черепа без повреждения кожных покровов головы. Линейные переломы - это переломы костей черепа, представляющие собой линию разлома кости без смещения отломков. Переломы основания черепа встречаются реже переломов костей основания (около 4% повреждений). Эти переломы имеют характерные клинические симптомы: кровоизлияние в синусы (гемосинус), истечение спинномозговой жидкости из носа, rTTTQQQ +»ttt\tqu 6TTQTTQгмл (Stttqттттттт+» тт’эттттсгтпяст) тт тттлттттплт Kqttttq 6ttt\qq тптл/tttttqct t+»ktqtt\ktq3
116
Лечение черепно-мозговых травм можно разделить на 2 этапа. Этап оказания первой медицинской помощи и этап оказания квалифицированной медицинской помощи в стационаре. При наличии эпизода с потерей сознания больной независимо от его текущего состояния нуждается в транспортировке в стационар. Это обусловлено высоким потенциальным риском развития тяжелых опасных для жизни осложнений. После поступления в стационар больному проводится клиническое обследование, собирается при возможности анамнез, уточняется у него или у сопровождающих характер травмы. Затем выполняется комплекс диагностических мероприятий направленных на проверку целостности костного каркаса черепа и наличия внутричерепных гематом и других повреждений тканей мозга.
Простейшим методом диагностики является рентгенография черепа, однако в связи с особенностями метода эффективность подобного её относительно не велика даже с использованием специальных укладок, примерно 20-30% площади костей черепа остаются недоступными для оценки их целостности. Так же данный метод не позволяет оценить состояние тканей мозга. Методом выбора при данном виде травм является компьютерная томография. Данная методика позволяет получить изображение всех костей свода черепа, и оценить состояние головного мозга. Недостатком методики является дороговизна компьютерных томографов и как следствие их малая распространенность. Как правило, подобные аппараты имеют только относительно крупные клиники.
Выводы. В России и странах СНГ, как правило, пострадавшие. поступившие первично с ЧМТ исследуются с помощью методов рентгенографии, и уже в тех случаях когда данная методика не дает клинически значимого результата больные направляются на КТ. После того как в ходе обследования устанавливается тип черепно-мозговой травмы, врач-травматолог принимает решение о тактике лечения пациента. Методики и схемы терапии отличаются в зависимости от типа травмы, но в целом преследуют одинаковые цели. Главной целью является предотвращение поражения тканей головного мозга, и как следствие поддержание нормального внутричерепного давления и защита коры головного мозга от гипоксии. В некоторых случаях для этого выполняются трепанации с целью дренирования внутричерепных гематом. При отсутствии кровотечения в полость черепа, больные ведутся врачами, как правило, по методике консервативной терапии. Прогноз заболевания во многом зависит от характера и тяжести травмы. При легких травмах прогноз условно благоприятный, в некоторых случаях происходит полное выздоровление без медицинской помощи. При тяжелых повреждениях прогноз неблагоприятный, без немедленной адекватной медицинской помощи больной умирает.
ЛИТЕРАТУРА
- Grinberg_M.S._Nejrohirurgija._-_Moskva,_MEDpress-inform,_2010.
- Eisenberg HM et al: Report of the Traumatic Coma Data Bank. J Neurosurg 75(Suppl)S1, 1991.
- Черепно-мозговая травма Коновалов А.А. 1 и 2том.
- Классификация черепно-мозговой травмы (Шагинян Г.Г., Древаль О.Н.).