Согласно современной литературе, потери беременности ранних сроков, обусловленные НБ, составляют от 45 до 88,5 % случаев. Остановка развития эмбриона в среднем происходит при сроке беременности 6-8 нед, экспульсия плодного яйца - на 10-12 неделе [1;2;3]. Несмотря на многочисленные исследования данной проблемы, по-прежнему частота невыясненных причин НБ остается высокой. Тем не менее, работы ряда авторов рассматривают генез НБ с мультифакторных позиций: клиникоэндокринологических, иммунологических, цитогенетических, морфофункциональных, инфекционных и т.д. [4]. Перенесенная НБ отрицательно сказывается на репродуктивной функции женщин что, приводит к репродуктивным потрьям, неблагоприятному исходу беременности и материнской смертности. В структуре НБ выделяют следующие типы гибели эмбриона (плода): замершая беременность, анэмбриония и прерывание НБ путем аборта в ходу. [5]. Несмотря на многочисленные исследования данной проблемы, частота НБ остается высокой. Таким образом, выявление структуры гибели плода и возможных этиологических факторов являются одним из важнейших путей снижения репродуктивных потерь, гинекологической заболеваемости и материнской смертности.
Целью настоящего исследования явилось изучение структурных особенностей и возможных этиологических факторов неразвивающейся беременности.
Материалы и методы исследования. В основу работы положено изучение историй болезней 92 женщин с НБ получившие медицинскую помощь в гинекологическом отделений Шардаринской районной больницы, за 2009-2011г. Проведено изучение анамнеза, результатов клинического, бактериоскопического, бактериологического, ультразвукового исследований (согласно клиническим стандартам). Гистологические исследования соскобов проведены всем женщинам с НБ. Изучены современные методы диагностики инфекций, передаваемых половым путем.
Результаты исследования и обсуждение. Полученные результаты свидетельствуют о том, что в течение 2009-2011 года, в гинекологическое отделение поступили 92 женщин с НБ, что составляет около 1015% от общего количества больных. По срокам гестации НБ были распределены следующим образом: в I триместре (до 12 недель) - 98,6%, во II триместре - 1,4%. Возраст женщин с НБ колебался от 19 до 40 лет (30,4 ±0,67 года). Из анамнеза 1-й случай НБ, выявлен у 47 % женщин; 2-й случай НБ - у 31 %, 3-й случай НБ - у 22 % больных. Значительные показатели 2-й и 3-й случаев НБ свидетельствует о том, что этот контингент женщин не проходили курс лечения и реабилитации после 1-го случая замершей беременности. Сроки остановки развития беременности колебались от 3 до 18 нед (в среднем 6-8 нед). Остановки развития от 3-5 нед выявлены у 25,5% больных, при сроках бермености-6-9 нед- 49,3%, при сроке 10-12 нед отмечены у 25,2 % женщин (рисунок 1).
Как видно из рисунка, наиболее часто НБ развивается в I триместре беременности (особенно 6-9 нед), что видимо обусловлено отсутствием плаценты и более высокой подверженности эмбриона к воздействиям экзо- и эндогенных факторов. По данным литературы 6-9 нед являются наиболее критическим периодом для развития плода, что согласовываются с нашими данными - 68,6 % летальности. В структуре НБ определены следующие типы гибели эмбриона (плода): анэмбриония - 18,2%; замершая беременность -56,2%, а также аборт в ходу с гистологическим подтверждением остановки развития эмбриона - 25,6%. Наибольшее число анэмбрионии (отсутствие эмбриона в плодном мешке) наблюдались на первом месяце беременности (3-4 нед). Изучение возможных этиологических факторов развития НБ данной группы женщин свидетельствуют о большой частоте экстрагенитальной патологии, в частности: заболеваний желудочно-кишечного тракта - 87%, заболеваний сердечно-сосудистой - 27% и мочевыделительной систем - 42%; использование внутриматочной контрацепции - 31%, а так же гинекологической патологии, в частности хронических неспецифических - 77% и специфических воспалительных -35% заболеваний женских половых органов, нарушений менструального цикла - 18%. Приведенные данные подтверждают многофакторный генез развития НБ.
Однако, литературные данные отмечают, что генетический фактор является одним из ведущих причин НБ, при котором наблюдаются хромосомные аномалий зародыша. Но, в условиях экстренной гинекологии целенаправленный хромосомный анализ на образцах хориона не проводились. Помимо генетического фактора одним из основных причин НБ являются эндокринные нарушения. По результатам наших исследований эндокринные нарушения наблюдались у 70 % женщин с НБ, что согласуется с данными многих авторов (от 30 до 78,2%). Это состояние проявлялось гипофункцией яичников и гиперандрогенией. В 27% случаях имело место гиперандрогения, вероятно высокий уровень андрогенов привело к гибели зародыша непосредственно, а с другой стороны - плацентарной недостаточности. Эстрогенный дефицит и гипопрогестеронемия обусловили нарушение процесса имплантации, недостаточной секреторной перестройки эндометрия.
Перенесенные вирусные инфекции (герпес, цитомегаловирусная и аденовирусная инфекции, грипп и др.) выявлены у 23 % больных с НБ. Возможно, случаи анэмбрионии в основном были обусловлены именно вирусной инфекцией. Помимо вирусной инфекции выделена группа женщин (57 %) с поражением полового аппарата бактериальной инфекцией: микоплазма, упеаплазма, хламидий, гонококки, грибы, наличие бактериального вагиноза, стрептококка группы В. Бактериальные инфекции в основном проявлялись сочетанной урогенитальной инфекцией, что обусловили развития хронического воспалительного заболевания органов малого таза. В полученных результатах гистологического исследования соскобов эндометрия, выявлены изменения воспалительного характера, что составило 67 %. Для этой группы характерны следующие морфологические признаки: наличие децидуита, эндометрита, васкулита, виллузита, обширная лейкоцитарная инфильтрация тканей и др. Морфологические данные свидетельствуют о том, что инфекционный генез является одним из значимых факторов возникновения НБ.
Признавая полиэтиологичность НБ, следует отметить, что одной из основных причин этой патологии являются гормональные нарушения и инфекционные факторы. В связи с чем, даже после одного случая неразвивающейся беременности наиважнейшими задачами акушеров-гинекологов являются: проведение тщательного клинико-лабораторного обследования (инфекционные маркеры, эндокринные и иммунные статусы) пациенток с использованием современных методов диагностики для выявления этиологии и патогенеза НБ. Следует отметить, высокие показатели НБ диктует условие необходимости обследования женщин с замершей беременностью в анамнезе, и реабилитаций репродуктивной функций у этого контингента женщин в условиях женской консультаций, а так же проведение эффективной комплексной терапии в прегравидарном периоде и профилактическое лечение в процессе наступившей беременности, особенно в I-м триместре.
Таким образам, необходимо дальнейшее изучение проблемы НБ, разработка и внедрение программ по реабилитации больных, и проведение подготовки к планируемому зачатию. Так как, особенно опасны повторные случай неразвивающиеся беременности, приводящие к расстройствам менструальной функции, нарушениям гормональной регуляции, воспалительным заболеваниям половых органов, нарушениям структуры эндометрия и психоэмоциональным перенапряжениям, способствующие дальнейшему нарушению репродуктивной функции. Реабилитация организма женщины после перенесенной НБ является важнейшим путем снижения уровня гинекологической заболеваемости и материнской смертности.
ЛИТЕРАТУРА
- Е.В. Несяева. Неразвивающаяся беременность: этиология, патогенез, клиника и диагностика// акуш. и гинек., 2005, №2, Москва, с. 3-6.
- М.Г.Газян, Л.П. Туман. «Охрана здоровья матери и ребенка. Роль инфекции в патологии репродуктивной системы женщины плода и новорожденного: Сборник Тезисов.-М., 2000 -С.75-77».
- Е.А.Кириллова, С.Г.Ворсанова, идр. // акуш.и гинек., 2006, №2, Москва. Цитопатогенитические особенности хориона при неразвивающейся беременности.
- Ю.Э.Доброхотова. Реабилитация репродуктивной функции у женщин с неразвивающейся беременностью в анамнезе//Акуш.и женских болезней, том 5 выпуск 1/2006, с. 31-33.
- Л.П. Зацепина. Профилактика и лечение невынашивания у женщин с неразвивающейся беременностью в анамнезе: дис. ... канд.мед.наук. - М.1985.- 134 с.
- Е.М.Вихляева. Возрастная патология репродуктивной системы женщины//Акущ. и гинек.- 1994-№4.- с.41-50.