Случай из практики: амилаидоз почек у детей

Амилоидоз - внеклеточный диспротеиноз, характеризующийся отложением в тканях амилоида и приводящий к атрофии паренхимы, склерозу и функциональной недостаточности органов.

Амилоид - это сложный гликопротеид, в котором фибрилярные и глобулярные белки связаны с полисахаридами. В состав амилоидных фибрил входит фибрилярные белки АА и AL

Патогенез: Допускается значение гиперпродукции циркулирующих парапротеинов, выходящих затем за пределы сосуда и способствующих образованию амилоида (теория диспротеиноза) установлено существование клеток мезимхимального происхождения со специфическими функциями амилоидобластов и амилоидокластов (теория клеточного локального генеза) - ретикулярных клеток (при вторичном амилоидозе), плазматических (при парапротеинемических гемопластозах и идиопатическом амилоидозе), фибробластов (при генетическом амилоидозе), в почках роль амилоидобластров и амилоидокластов выполняют мезингеальные и эндотелеальные клетки.

Морфология: При периодической болезни за несколько лет до клинических проявлений нефропатии в биотатах почек уже вывляются мембронозные, мембранопролифиративные и пролифиративные изменения клубочков - неспецифические изменения в предамилоидной стадии. В начальном периоде амилоидоза в почках отмечается нарушение гломерулярного фильтра в виде очагового утолщения, 2-х контурности мембраны и аневризм ряда капиляров. Клеточные элемены - гломеерул и лимфоретикулярные инфильтраты трансформируются периронофильные и PAS-положительные клетки. Строма интермедиарной зоны пропитывается плазменными белками и в ее межуточном веществе накапливаются кислые мукополисахариды. Отмечается отложение амилоида в пирамидах переваскулярно, около БМ канальцев и собирательных трубок и в гломерулах. Клиническая характеристика: многообразна и зависит от распространенности, локализации и интенсивности отложения амилоидов в органах. В почках происходит нарастающий разными темпами, но неуклонное распространение отложения амилоида, следствием чего является перемежающаяся, затем постоянная, постепенно возрастающая протеинурия. Снижается почечный кровоток и КФ, развивается отечный синдром, гипертензия, ХПН.Клинически у больного при развитии амилоидоза можно наблюдать стадии:1.диспротеинемическую; 2. протеинурическую; З.отечную; 4. уремическую.

О развитии 1 стадии можно свидетельствовать с появления у детей с тяжелым, часто рецидивирующим острым процессом с генерализованным микротромбоваскулитом, полисерозитом, висцеритами рядами клинических и лабораторных признаков, свойственных амилоидозу. К ним относятся: увеличение и уплотнение печени и селезенки, лихорадка, нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, гипохромная железодефицитная анемия, гиперпротеинемия , диспротеинемия с увеличением глобулинов альфа 2, вета и гамма, высокое содержание фибриногена и сиалопротеинов. Во второй стадии в моче появляется протеинурия, микрогематурия , цилиндурия. Продолжительность этой стадии колеблется от нескольких месяцев до многих лет.

З стадия - нефротическая - характеризуется появлением и усилением отеков. Может наблюдаться как полный, так и не полный нефротическиий синдром НС. Нарастает спленомегалия, гипопротеинемия, усиливается диспротеинемия с повышением уровня альфа1, альфа2, гаммоглобулинов, гиперфибриногенемия, гиперлипемия. 4 стадия - уремическая с выраженным ДВС синдромом в виде пурпуры, носовых, желудочных и кишечных кровотечений. Возможны тромбозы почечных сосудов с развитием инфарктов ишемического или геморрагического типа. Г енетический тип амилоидоза выделен в самостоятельную группу, семейный характер и однотипность поражения у родственников позволяет уверенно говорить о генетической природе заболевания. Приводим пример генетического типа амилоидоза:

В Жамбылскую областную детскую больницу поступает больной Х.М. 2000 г.р. (в н\о 3.09.2010г- 13.09.2010г.). Клинический диагноз: периодическая болезнь (Средиземноморская лихородка) с поражением желудочно-кишечного тракта, почек, суставов, нервной системы. Амилоидное поражение почек. Хроническая болезнь почек (1стадия), (СКФ-79мл\мин). Морфологический диагноз: АА-амилоидоз почки с выраженным поражением артериол и мелких артерий, с начальным фокальным сегментарным поражением канальцев и интерстиция. Сопутствующий диагноз: Вторичная кардиопатия. СН ФК-о. Анемия 2степени смешанного генеза. Острый пансинусит. Искривление перегородки носа. Хронический субкомпенсированный тонзиллит. Задержка физического и полового развития. Астеноневротический синдром.

Из анамнеза жизни: ребенок от 3-ей беременности, от 2х родов, родился с весом 3050. У матери во время беременности была угроза прерывания беременности 1 и 2 половине и анемия. Проф. прививки - медицинский отвод. Ребенок турецкой национальности, брак родителей не родственный. Наследственность: старший брат отца умер в 40лет от почечной недостаточности, так же двоюродный брат мамы умер в 40 лет от почечной недостаточности. С годовалого возраста отмечаются частые подъемы температуры тела до 39-40 градусов, фебрильные судороги, неоднократно лечился стационарно по месту жительства по поводу анемии тяжелой степени (НЬ-70г\л). В 5 лет - рецидивирующий герпетический кератит. В 6лет появились боли в животе, температура тела и поступает в ОДИБ с диагнозом: цитомегаловирусная инфекция, генерализованная форма. Получал симптоматическое и антибактериальное лечение. В августе 2007 года получает стационарное лечения по поводу железодефицитной анемии 3 степени. На фоне лечения вновь лихорадка и больному проводится полное обследование на все инфекции.

Результаты обследования отрицательные. В августе 2008 года - стационарное обследование и лечение в г.Бишкек. Выставлен диагноз: хрониосепсис, ревматоидный артрит. Получал симптоматическое лечение. Со слов мамы у ребенка лихорадка отмечается 2 раза в месяц, на фоне лихорадки усиливается боли в животе, отечность, припухлость в коленных суставах, прогрессирование анемии. В сентябре 2009 года впервые появились изменение в анализе мочи белок-3.3г\л, микроскопия скудная. Так же отечность лица, голени , боли в животе. В феврале 2010года обращается к эндокринологу по поводу низкорослости, выставляется диагноз: гипофизарный нанизм. С 22.02 по 26.02.2010 года получает стационарное обследование в отделении эндокринологии Научного национального центра материнства и детства в г. Астане. Выставлен диагноз: отставание в физическом развитии. В связи с изменениями в анализе мочи ребенок переводится в нефрологическое отделение.

Проведена биопсия почек и на биопсии почек выявлена амилоидоз почек. Получал симптоматическое лечение и выписывается под наблюдение участкового врача по месту жительства. 31.08.2010года ребенок поступает в реанимационное отделение ОДИБ с подозрением на ОКИ и симптомами токсикоза с эксикозом. В динамике лечения и обследования диагноз ОКИ снимается. В связи с изменениями в анализе мочи ребенок переводится в нефрологическое отделения ОДБ. С 31.09.2010года больной находится в н\о ОДБ. В динамике лечения у ребенка повышалась температура тела до 38.8, и сильные приступообразные боли в животе, катался по полу, отечность лица и передней брюшной стенки, на ногах. Состояние ребенка очень тяжелое за счет симптомов интоксикации и нефротического и болевого синдрома. Ребенок отстает в физическом развитии: соответствует 6-летнему возрасту ребенка. Кожные покровы бледные с мраморным оттенком, тургор тканей и мышечной системы снижены. В зеве гиперемия и гипертрофия миндалин II ст. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Живот слегка вздут, проявления асцита и гепатомегалией (печень +1.5+2.0+3.0см. от края реберной дуги, плотной консистенции. Стул жидкий, 2-3 раза в день. Диурез снижен.

Проведено обследования: ОАМ от 07.09.2010г уд.вес 1015, реакция щелочная, белок 9.9г\л: эритроцитов измененные 5-6 в п\зр: цилиндры гиалиновые 1-2 в п\зр: слизь++. Бак.посев мочи от 07.09.2010г- стерильно. Проба Зимницкого от 06.09.2010г: 9ч-1020-100.0: 12ч-м\м-30.0: 15ч-1010-70.0: 18ч-1022-80.0: 21ч- нет порции: 24ч-1010-120.0: 03ч-1008-130.0: 06ч-1008-80.0: дневной диурез-280.0: ночной диурез-330.0: общий количество-610.0: ОАК от 06.09.2010гНЬ-112г\л: эритроцитов-3.6х1012\л: цв.пок-0.9: лейкоцитов-10.4х109\л: тромбоцитов-228.0х109\л: п\я-10: с\я-59: мон-3: лимфоцитов-28: соэ-45мм\час. Б\химия крови от06.09.2010г: о\белок-55.3: мочевина-7.0: креатинин-70.8: глюкоза-4.4: калий-3.8: натрий-135: скф-119мл\ммоль: алт-0.2: холестерин-4.4ммоль\л: СКФ-75.6мл\мин: Каогулограмма от07.09.2010г: пти-16сек. Акт-12сек. Фибриноген А- 3.74г\л : В-нафтоловый тест-отр. Этаноловый тест -отр. Фибриноген-13-73сек.

Проведено симптоматическая терапия: антибиотики, дезинтоксикационные препараты, баралгин при болях, на эссенциале форте дал аллергическую реакцию по типу отека Квинке, так же патогенетический препарат- колхицин(1мг\сут) по 1 таблетке 1 раз в день. При даче полной дозы колхицина у ребенка усиление диареи и рвота, поэтому доза давалась в половинной дозе. Несмотря на проводимое лечение, состояние больного остается тяжелым и больной по договоренности направлен в н\о ННЦ Материнства и Детства для проведения обследования и лечения.

Лечение преследует цель стабилизировать процесс и усилить резоркцию амилоида. Рекомендуется диета со сниженным на 50% содержанием животного и растительного белка и увеличение продуктов, содержащих крахмал. Диета должна быть достаточно обогащенная фруктами, овощами и другими шлакогонными продуктами. Белок предпочтительнее давать ежедневно (100 гр. печени сырое или кулинарно обработанной) Печень употребляют годами в виде повторных много месячных курсов. Назначают гипатопротекторы по 2-4 месяца, препараты 4-аминохинолиновые препараты в дозе 10 мг\кг в сутки повторными курсами по 6 месяцев и длительно. Колхицин в дозе 1-2 мг\сутки постоянно, который предотвращает клеточную дегрануляцию, снижает амилоидогенез, при развитии ХПН показан гемодиализ.

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е. Детская нефрология. Ленинград-1989.

Год: 2012
Город: Шымкент
Категория: Медицина