Состояние местного иммунитета при хроническом пародонтите

В настоящее время, вследствие успехов развития иммунологии полости рта, стало очевидным, что в основе развития разнообразных стоматологических заболеваний, включая кариес, заболевания пародонта, вирусные стоматиты, СПИД, язвенно-некротические процессы и т.д., лежат определенные иммунологические нарушения, а также определенная недостаточность защитных механизмов рото­вой полости, являющаяся, в свою очередь, следствием системных или местных повреждений имму­нологической системы организма [1, 2]. Понятие «местный иммунитет» включает сложный комплекс защитных приспособлений различной природы, сформировавшийся в процессе эволюционного раз­вития и обеспечивающий защиту покровов организма, непосредственно сообщающихся с внешней средой. С этих позиций местный иммунитет — неразрывная и соподчиненная часть общего иммуни­тета, одна из систем гомеостаза организма, обеспечивающая его защиту от чужеродных биологиче­ских агентов, собственных клеток с измененной генетической информацией и аутоантигенов, сохра­няющая при этом функции автономной системы [3, 4].

Иммунные реакции возникли в качестве адаптивно-компенсаторного механизма, обеспечиваю­щего защиту организма от повреждающих факторов, в первую очередь биогенных. Механизмы рези­стентности направлены на сохранение структур организма и имеют неспецифические и специфиче­ские клеточные и гуморальные элементы, связанные в единое целое задачей уничтожения биотиче­ских факторов различной природы [5].

Несколько десятилетий тому назад под иммунитетом понимали только состояние невосприим­чивости к повторному внедрению возбудителей инфекционных болезней, следовательно, иммуноло­гия изучала механизмы такой невосприимчивости. В настоящее время содержание иммунологии как науки изменилось, и она занимается исследованием закономерностей защиты организма от любой генетически чужеродной информации антигенной природы с целью сохранения видовой, половой, индивидуальной неповторимости организма, т. е. сохранения генетического постоянства внутренней среды организма, гомеостаза.

Защитные факторы полости рта могут быть разделены на две группы: неспецифические факто­ры, к которым относятся целостность слизистой оболочки, интенсивность слюноотделения, различ­ные биологически важные белки слюны — бетализины, лизоцим, комплемент, микрофлора полости рта, функциональная активность местных фагоцитирующих клеток и т.д.; специфические факторы, в первую очередь, секреторный IgA и связанные с ним антитела, как местно синтезируемые, так и из­бирательно транспортирующиеся в слюну [6].

В последнее десятилетие в работах зарубежных авторов [7-10] убедительно показано значение системы местного иммунитета в предупреждении различных заболеваний, контроле состава и коли­чества нормальной флоры, в ограничении проникновения во внутреннюю среду различных антиге­нов. Поэтому изучение факторов и механизмов, из которых складывается местный иммунитет, при­обретает важное значение для понимания патогенеза заболеваний и для обоснованного выбора мето­дов и средств лечения [11]. Из взаимодействия экзогенных (микробы, химические и физические воз­действия, факторы первичного повреждения пародонта, врожденные и приобретенные повреждения прикуса) и эндогенных факторов (реактивность организма, иммунокомпетентные системы) создаются ситуации, определяющие возникновение заболеваний пародонта [12].

Заболевания пародонта представляют собой одну из актуальных проблем в стоматологической практике. Хронический пародонтит относится к самой распространенной патологии и является глав­ной причиной преждевременной потери зубов. Распространенность хронического генерализованного пародонтита составляет до 86-88 %. Эта форма патологии сопровождается изменениями, в первую очередь, факторов резистентности тканей полости рта. У здоровых людей в десневой жидкости обна­руживаются только нейтрофильные лейкоциты и эпителиальные клетки, при воспалении появляются макрофаги и лимфоциты, а также увеличивается содержание нейтрофильных лейкоцитов. Изменение клеточного состава десневой жидкости предшествует явным клиническим формам заболевания, а прогрессирование воспаления в пародонте сопровождается дальнейшим увеличением числа макрофа­гов и лимфоцитов в десневой жидкости. Снижение воспалительных явлений в пародонте в результате лечения сопровождается изменениями в показателях иммунитета полости рта. Течение хронического пародонтита определяется состоянием местных механизмов резистентности, включающих актив­ность и концентрацию гуморальных и клеточных факторов иммунной защиты полости рта и видами микробов — возбудителей заболевания [13, 14]. Иммунная система в полости рта является сложной многокомпонентной системой, включающая специфические и неспецифические клеточные и гумо­ральные факторы, которые функционируют в тесной взаимосвязи, обеспечивая высокий эффект защи­ты полости рта от патогенных микроорганизмов [15, 16].

В иммунной системе полости рта выделяют две подсистемы, тесно взаимодействующие между собой, но различающиеся по происхождению компонентов. Это комплекс факторов местной иммун­ной системы, включающий клеточные компоненты, жизненный цикл которых проходит в различных регионах полости рта, и продуцируемые ими иммунологически активные молекулы, и комплекс кле­точных и гуморальных факторов общей иммунной системы, поступающих в полость рта из кровотока через десневую борозду [17-20].

Среди факторов иммунитета полости рта важная роль принадлежит эпителиальным клеткам и лейкоцитам. Основная защитная роль эпителиальных клеток состоит в их способности к адгезии микроорганизмов с последующим их удалением в результате десквамации эпителия. Нарушение барьерной функции эпителия слизистой оболочки полости рта приводит к развитию различных пато­логических процессов. При оценке тяжести воспалительного процесса в тканях пародонта и эффек­тивности лечебных мероприятий рекомендуется проводить исследования цитологических показате­лей эпителиальных клеток как высокоинформативных [21, 22].

Нейтрофилы осуществляют в полости рта свою непосредственную функцию — фагоцитоз мик­роорганизмов. И нейтрофилы, и эпителиальные клетки имеют те же рецепторы, что и другие клетки организма (лейкоциты периферической крови, макрофаги и др.). К ним относятся рецепторы к Fc — фрагменту иммуноглобулинов, к компонентам комплемента (особенно к третьему, Сз-компоненту), к эритроцитам барана, мыши, других животных, клеткам пекарских дрожжей и т. д.

Не менее важная роль среди компонентов иммунной защиты полости рта принадлежит гумо­ральным факторам, продуцируемым различными клетками. К ним относятся так называемые факто­ры естественной резистентности, выделяемые слюнными железами, — лизоцим, лактоферрин, лакто-пероксидаза, муцин, бета-лизин и др. Все эти факторы присутствуют в слюне в значительных количе­ствах и принимают непосредственное участие в уничтожении или подавлении жизнедеятельности микроорганизмов. Через гуморальные и клеточные механизмы иммунная система осуществляет кон­троль взаимодействия поверхностно расположенных тканевых компонентов десны с микробным со­обществом зубодесневой борозды. Лимфоциты и макрофаги, постоянно совершающие экскурсии к поверхности десны, способны быстро и тонко реагировать на малейшие изменения внешней среды, обусловливая при соответствующих раздражающих импульсах быстрое включение защитных меха­низмов, реализуемых посредством полиморфно-ядерных лейкоцитов и макрофагов [23].

Огромная роль в местном иммунитете полости рта отводится специфическим факторам защиты — иммуноглобулинам слюны. Главным из них считается секреторный IgA, содержание которого в слюне в несколько раз выше, чем всех остальных иммуноглобулинов. Интерес, проявляемый к секре­торному IgA (s IgA) определяется важностью его биологической функции: он составляет первую ли­нию обороны против чужеродных антигенов, проникающих в организм через слизистые оболочки. Он представляет собой димер IgA, обладающий устойчивостью к деструктивному действию фермен­тов слюны за счет включения в его структуру секреторного компонента — полипептида, который за­крывает активные части молекулы IgA. Молекулы секреторного компонента продуцируются эпите­лиальными клетками в подслизистом слое слизистой оболочки полости рта, в основном локализую­щимися вокруг выводных протоков слюнных желез, а при выхождении на поверхность клетки стано­вятся ее рецепторами. Молекулы иммуноглобулина А продуцируются плазматическими клетками (производными В-лимфоцитов), затем проходят эпителиальный слой как по межклеточным про­странствам, так и через цитоплазму эпителиальных клеток. Оказываясь на поверхности эпителиаль­ных клеток, они связываются с секреторным компонентом. Таким образом, образовавшиеся молеку­лы секреторного IgA являются рецепторами эпителиальных клеток, которые периодически сбрасы­ваются и попадают в слюну. Секреторный IgA выполняет важную роль в адгезии микроорганизмов на эпителиальных клетках, образуя комплексы с муцином, а также в опсонизации бактерий [24]. Дан­ные о содержании секреторного IgA в слюне больных пародонтитом нередко противоречивы. Ряд авторов отмечают его повышение, другие же — снижение при генерализованной форме пародонтита легкой степени [25]. Решающее значение местных факторов в патогенезе хронического пародонтита доказывается тем, что количественные и качественные показатели лейкоцитов в крови микроциркуляторного русла десны изменяются в значительно большей степени, чем в периферической венозной крови. В сыворотке крови десны при хроническом пародонтите по сравнению с венозной кровью концентрация иммуноглобулинов разных классов повышена (осбенно IgG и IgA, в меньшей степени IgM), что объясняется увеличением их местного синтеза. В крови из десны больных обнаруживается лимфоцитоз, преимущественно за счет В-лимфоцитов, что отражает высокую напряженность гумо­ральных иммунных реакций в десне при хроническом пародонтите.

Содержание иммуноглобулинов в десневой жидкости зависит от степени проницаемости слизи­стой оболочки десны и разрушения иммуноглобулинов в агрессивной среде полости рта, создаваемой ферментами, в том числе выделенными из лейкоцитов.

В десневой жидкости изменения содержания иммуноглобулинов соответствуют нарастанию тя­жести процесса в пародонте, а в сыворотке крови оно практически не изменено. При хроническом пародонтите в десневой жидкости содержание IgG и IgA во много раз выше, чем в смешанной слюне, где уровень IgG повышается и имеется тенденция к понижению уровня IgA.

Развитию воспаления и деструктивных изменений в тканях пародонта способствует иммунный ответ организма на антигены бактериальной бляшки. В этом иммунном ответе важная роль принад­лежит полиморфноядерным лейкоцитам, которые из факторов защиты могут превратиться в факторы повреждения. Так, лейкоциты, стимулированные вследствие иммунологической реакции, секретируют нейтральные протеазы и генерируют активные формы кислорода. У больных хроническим пародонтитом секреторная активность лейкоцитов повышена под действием стафилококкового анатокси­на, что также объясняет пусковой механизм воспалительных заболеваний пародонта.

Таким образом, роль микроорганизмов в этиологии пародонтита сомнений не вызывает [26]. В десневой жидкости при пародонтите концентрация микроорганизмов резко увеличивается при фор­мировании пародонтального (патологического) десневого кармана, что, в свою очередь, увеличивает роль токсических факторов в развитии пародонтита. На стадии инициирования местных реакций продукты жизнедеятельности микроорганизмов зубной бляшки, воздействуя на эпителиальные клет­ки десны раздражающим образом, вызывают в них образование интерлейкина, комплемента и др. На возникновение очага раздражения интенсивным выделением интерлейкина, комплемента и других активных факторов отвечают и лимфоциты с макрофагами. Непосредственной реакцией на эти фак­торы служит усиленная миграция в просвет зубодесневой борозды полиморфноядерных лейкоцитов и макрофагов. Именно эти клетки обнаруживаются на этапах воспалительных реакций в эпителиаль­ном пласте [27, 28]. Патогенные бактерии секретируют в тканевую среду большое число биологиче­ски активных веществ (протеиназы, металлопротеазы и т.д.), которые обладают мощными свойства­ми возбуждения гуморальной иммунной реакции, в результате чего повреждается прежде всего эпи­телиальная мембрана десны. В области зубодесневого соединения резко возрастает проницаемость эпителия для указанных патогенных факторов и самих микроорганизмов.

Многие авторы отмечают обильную инфильтрацию тканей пародонта при его патологии лимфо­цитами и плазмоцитами, которые активно воздействуют на его ткани. В крови микроциркуляторного русла десны выявляется повышенное содержание В-лимфоцитов. Увеличенное содержание лимфоци­тов в капиллярной крови пародонта может свидетельствовать о повышении миграции этих клеток в зону патологического процесса. Выраженное повышение клеточного иммунитета сочетается с увели­чением содержания аутоантител к измененным тканям десны [29]. Подтверждением аутоиммунного характера воспалительно-деструктивного процесса в пародонте являются длительное самоподдержи­вающееся его течение, гипергаммоглобулинемия, циркуляция в кровяном русле антител, временный эффект при лечении кортикостероидами, наличие лимфоцитарных и плазмоцитарных инфильтратов в тканях пародонта. Интересно, что сами Р-лимфоциты распознают антигены без посредников, прини­мая активное участие в формировании специфического иммунитета. Сенсибилизированные таким образом при стимулирующем воздействии цитокинов В-лимфоциты, ответственные за гуморальный иммунитет, секретируют целый ряд активных факторов, обусловливающих выработку плазматиче­скими клетками иммуноглобулинов, которые, в свою очередь, воздействуют стимулирующим обра­зом на фагирующие клетки, непосредственно участвующие в осуществлении цитотоксического эф­фекта [30].

Однако наиболее важную роль при развитии хронического пародонтита играют Т- лимфоциты, так как именно с этими клетками связаны наиболее выраженные и стойкие воспалительно-деструктивные изменения в пародонте. Секретируя ряд мощных цитокинов, они вместе с макрофага­ми в значительной мере обусловливают хронизацию воспаления. В то же время при развитии воспа­лительных заболеваний пародонта в ротовой жидкости наблюдаются изменения показателей содер­жания иммуноглобулинов и лизоцима, что также свидетельствует о хроническом процессе в тканях пародонта. При хроническом пародонтите, соответственно тяжести заболевания, уменьшено содер­жание лизоцима в ротовой жидкости. В десневой жидкости снижение лизоцима выражено в неболь­шой степени, в сыворотке крови изменений не происходит [31].

Большое значение в формировании иммунного ответа полости рта при пародонтите отводится нейтрофилам. Высокая реактивность нейтрофилов делает их чувствительным индикатором много­численных нарушений при заболеваниях полости рта. Об этом судят по различным признакам, кото­рые отражают степень активации нейтрофилов и их готовность к реализации своего эффекторного потенциала. Для оценки иммунного статуса в полости рта определяют не только соотношение коли­чества лейкоцитов (кроме нейтрофилов, в смывах выявляется небольшое число лимфоцитов) и эпи­телиальных клеток, но и их физиологическую активность — в частности, адгезивную и фагоцитар­ную активность всех клеток [32]. При изучении фагоцитарной активности нейтрофилов в перифери­ческой крови было показано ее снижение у больных пародонтитом в сравнении со здоровыми людь­ми, однако хемотаксическая активность их была различной. Так, при легкой степени пародонтита отмечалось ослабление способности нейтрофилов к движению, тогда как при среднетяжелой степени эта функция была повышена [33]. Поглотительная способность нейтрофилов и их бактерицидная ак­тивность у больных пародонтитом были ниже, чем у здоровых [34]. Доказано, что недостаточная эф­фективность фагоцитоза по отношению к бактериям зубной бляшки может привести к метаболиче­ской гиперактивации нейтрофилов и, как следствие, к разрушению соединительной ткани связочного аппарата зубов и резорбции костной ткани альвеолярных отростков.

При изучении клеточного состава очагов поражения при пародонтите [35] было обнаружено по­вышенное накопление в участках воспаления макрофагов и плазматических клеток; CD4 Т-клетки составляли 20-30 % гингивальных лимфоцитов, среди которых преобладали представители Th2 — субпопуляции с преимущественной продукцией IL-6, Il-10, IL-13, что объясняет повышенное содер­жание антителопродуцентов в зоне воспаления. Число клеток, синтезировавших Il-4 и IL-6 в пора­женных участках, преобладало над количеством продуцентов IL-2 и yIFN, что свидетельствует о сдвиге иммунного компонента в области деструкции в сторону Th2 ответа. Среди лейкоцитов чис­ленность клеток, экспрессировавших IL-10, превышала количество клеток, содержащих IL-6 и TNF-a, что отражает преобладание противовоспалительных процессов над провоспалительными [36].

На основании изложенного выше можно заключить, что развитие хронического пародонтита со­провождается существенными изменениями состояния иммунных механизмов защиты ротовой по­лости, проявляющимися в местных изменениях состава клеток крови десны (в том числе количест­венного соотношения популяций и субпопуляций лимфоцитов), а также содержания в слюне имму­ноглобулинов и цитокинов. Данные изменения варьируют в зависимости от степени повреждения пародонта и отражают процессы местного воспаления и активации иммунных механизмов защиты (преобладание в клеточном составе мигрировавших в очаг полиморфно-ядерных и мононуклеарных лейкоцитов, повышенная активность фагоцитов в спонтанном НСТ-тесте, возрастание содержания провоспалительных цитокинов, прежде всего — ФНО-а и ИЛ-1Ь; увеличенное число Т-лимфоцитов с маркером хелперов — CD4+, возрастание концентрации в слюне иммуноглобулинов IgG и IgA, а также цитокинов с профилем поддержки клеточного (ИФ-4) и гуморального (ИЛ-4) иммунного отве­та. В то же время ряд показателей из числа изученных свидетельствует об имеющейся при пародон-тите недостаточности местных механизмов иммунитета (подавленный показатель поглотительной активности фагоцитов, сниженная способность к активации кислородзависимого метаболизма в ин­дуцированном НСТ-тесте, низкая концентрация секреторных иммуноглобулинов sIgA). Успешное лечение хронического пародонтита сопровождается нормализацией состава клеток пародонтального кармана (преобладание эпителиоцитов над лейкоцитами, снижение количества деструктированных клеток; нормализация содержания CD 16+ CD22+ клеток). В то же время, несмотря на позитивные клинические результаты лечения, изученные показатели демонстрируют ряд остаточных признаков воспалительного процесса и имевшейся недостаточности местных механизмов иммунитета. К тако­вым можно отнести продолжающие оставаться пониженными в сравнении с нормой показатели по­глотительной активности фагоцитов и повышенную активность — при постановке НСТ-тестов, со­храненное увеличение иммунорегуляторного индекса CD4/CD8, продолжающееся оставаться увели­ченным в сравнении с нормой содержание IgG, IgA и ФНО-а. Таким образом, исследование клеточ­ного состава пародонтального кармана, функциональной активности фагоцитов и популяционного состава лимфоцитов периферической крови десны и концентрации иммуноглобулинов и цитокинов в слюне позволяют оценить степень эффективности терапии больных с разной тяжестью поражения тканей пародонта.

В последнее время определенный интерес представляет изучение апоптотической активности лейкоцитов в условиях пародонтальной патологии. Запрограммированная клеточная гибель нейтрофилов и их последующая элиминация мононуклеарными фагоцитами является важным процессом, регулирующим численность клеток и эффективность нейтрофил-зависимых реакций организма. В норме процесс апоптоза сдерживается активированными СD8 лимфоцитами, стимулирующими соот­ветствующие цитокины. Известно, что реактивные перестройки при пародонтите затрагивают и сис­тему апоптоза. Исследованиями В.Д.Шаповалова [37] отмечены нарушения в системе апоптоза лимфоидных клеток, ультраструктурные изменения плазматических клеток в динамике хронического пародонтита. Имеются многочисленные данные о том, что при пародонтите нарушения апоптоза обуслов­лены развитием аутоиммунного компонента, действием экзотоксинов грамотрицательных микроорга­низмов. Сопутствующее при этом ослабление эфферентных функций нейтрофилов дает определенные надежды на новые подходы к лечению сопряженных с гиперактивностью нейтрофилов [38].

Все описанные клеточные и гуморальные компоненты имеют важное значение для иммунной защиты полости рта, где происходит постоянная массированная атака микроорганизмов и присутст­вие питательной среды. Все эти компоненты работают как единое целое, создавая эффективную за­щиту. Это подтверждает единообразие рецепторного аппарата всех клеточных элементов, прямое или косвенное взаимодействие этих компонентов.

Таким образом, прогрессирование патологического процесса в пародонте происходит на небла­гоприятном фоне аутоиммунизации и изменений в общей резистентности организма. При этом выра­женность клеточных и гуморальных факторов аутосенсибилизации зависит от степени активности деструктивного процесса в пародонте. Активно прогрессирующее хроническое течение процесса в пародонте характеризуется повышением показателей гуморальных факторов. Активация клеточного иммунитета сочетается с увеличением содержания аутоантител к патологическим измененным тка­ням десны. Повышение уровня аутосенсибилизации способствует появлению отклонений в гумо­ральной системе защиты. Неблагоприятный фон повышенной аутоиммунизации и изменений общей резистентности организма сочетается с прогрессирующим воспалительно-деструктивным процессом в пародонте, выявляя прямую зависимость. Несмотря на все эти хорошо изученные компоненты им­мунной защиты полости рта, многие вопросы относительно развития хронического пародонтита ос­таются неразрешенными. Поэтому дальнейшее изучение нераскрытых аспектов иммунологических процессов при хроническом пародонтите является по-прежнему актуальным.

Список литературы

1. ИвановB.C.Заболевания пародонта. — 2-е изд. — М.: Медицина, 2001 — 256 с.
2. Копейкин В.Н., Левина Е.С., Есенова З.С. Кровообращение в пародонте при жевательных нагрузках // Основные стома­тологические заболевания. — М., 1981. — С. 173-176.
3. Копейкин В.Н., Хватова В.А. и др. Болезни пародонта. Ортопедические методы лечения: Метод. рекомендации. — М., 1990. — 38 с.
4. Барер Г.М., Лемецкая Т.И. Болезни пародонта. Клиника, диагностика и лечение. — 1-е изд. — М.: Медицина, 1996. —86 с.
5. Петров Р.В., Лопухин Ю.М, Чередеев А.Н. и др. Оценка иммунного статуса человека. — 1-е изд. — М.: Медицина,— 36 с.
6. Цепов Л.М., Николаев А.И. Диагностика и лечение заболеваний пародонта. — 1-е изд. — Смоленск: Изд. СГМА, 1997.170 с.
7. Alexander R.G., Sinclar P.M., Goates L.J. Differential diagnosis and treatment planning for the adult nonsurgical orthodontic patient // Amer.J.Orthodont, — Vol.89. — № 2. — P. 95-112.
8. Lamster I.B., Karabin S.D. Periodontal diseases progression // Curr. Opin. Dent. — 1992. —2. — № 3. — P. 39-52.
9. Levitt H.L. Orthodontic treatment for the adult periodontal patient (see comments) // J.Can. Dent. Assos. — 1991. — 57.№ 10. — 787-789. 
10. Цепов Л.М., Николаев А.И. Комплексное лечение заболеваний пародонта в условиях амбулаторного стоматологическо­го приема. — 1-е изд. — Смоленск: Изд. СГМА, 19 — 59 с.
11. Арефьева Н.А.Иммунология, иммунопатология и проблемы иммунотерапии в ринологии. — 1-е изд. — Уфа: Восток,— 120 с.
12. Мащенко И.С. Значение иммунологических и нейрогуморальных расстройств в патогенезе пародонтита // Заболевания пародонта и иммунная система. — Казань, 1990. — С. 11-12.
13. Priestland C.R. Diagnosis, progression, prognostic indication and classification of periodontal disease: a review // J.Nav. Med. Serv. — 1994. —80. — № 1. — P. 10-16.
14. Бажанов Н.Н., Иванюшко Т.П., Тер-Асатуров Г.П. и др. Иммунные механизмы патогенеза пародонтита // Наука -практике. — М., 1998. — С. 103-104.
15. Воложин А.И., Виноградова С.И. Моделирование и лечение воспаления в пародонте // Патология, физиология и экспе­римент. Терапия. — 1990. — № 6. — С. 49-51.
16. Булгакова А.И, Медведев Ю.А., Чемикосова Т.О. и др. Влияние пиобактериофага поливалентного и интерферона на ле­чение хронического генерализованного пародонтита // Иммунология, аллергология, инфектология. — 2000. — № 2. —С. 2-4.
17. ДмитриеваЛ.А. Современные аспекты клинической пародонтологии. — 1-е изд. — М.: Медицина, 2001. — 125 с.
18. Мащенко И.С., Кипень Н.И. Выявление групп риска, выбор и тактика профилактических мероприятий и лечения гене­рализованного катарального гингивита у студентов // Современная стоматология. — 2004. — № 2. — С. 53-55.
19. Максимовский Ю.М., Чиркова Т.Д., Ульянова М.А. Особенности активационного состава иммунокомпетентных клеток крови пародонта при катаральном гингивите // Стоматология. — 2003. — № 5. — С. 20-22.
20. Максимовский Ю.М., Кулаков А.В., Мазуров А.В. и др. Клинико-иммунологические особенности патогенеза катарально­го гингивита // Стоматология. — 2003. — № 3. — С. 24-26.
21. Йулдошхонова А.С., Маматкулова З.М. Клинико-иммунологические параллели при лечении гингивитов у детей препа­ратом ирс-19 // Российский стоматологический журнал. — 2003. — № 2. — С. 17-19.
22. Даниэль А., Резки А. Клиническое исследование со слепым контролем эффекта локальной иммунотерапии при лечении болезней пародонта // Клиническая стоматология. — 2003. — № 1. — С. 52-5
23. Пузин М.Н., Кипарисова Е.С., Вагнер В.Д. и др. Этиопатогенетические аспекты хронического генерализованного паро-донтита // Российский стоматологический журнал. — 2010. — № 1 — С. 28-33.
24. Лемецкая Т.И., Брусенина Н.Д., Давыдова М.М. Клиническая оценка показателей специфического и неспецифического местного иммунитета полости рта при воспалительных заболеваниях пародонта: Метод. рекомендации. — М., 1985. —23 с.
25. ГрудяновА.И. Пародонтология. Избранные лекции. — М., 1997. — 33 с.
26. Григорьян А.С., ГрудяновА.И., РабухинаН.А. и др. Болезни пародонта. — 1-е изд. — М.: Мед. информ. агентство, 2004.320 с.
27. Цепов Л.М. Генерализованный пародонтит: этиология, патогенез, клинические взаимосвязи и комплексная терапия. — 1-е изд. — Смоленск: ТМА, 1994. — 49 с.
28. Цепов Л.М. Лечение заболеваний пародонта. — 1-е изд. — Смоленск: ТМА, 1995. — 152 с.
29. Зазулевская Л.Я. Практическая пародонтология. — 1-е изд. — Алматы: Вверена, 2006. — 348 с.
30. Bezrukov I.Bystroprogressirujushchy of parodontit. — M.: The medical books, 2004. — 144 p.
31. Безрукова И.В. Микробиологические и иммунологические аспекты этиопатогенеза быстропрогрессирующего пародон-тита // Пародонтология. — 2000. — № 3. — С. 3-8.
32. Безрукова И.В., Дмитриева Л.А. Микрофлора пародонтальных карманов у пациентов с быстропрогрессирующим паро-донтитом // Пародонтология. — 2001. — № 4. — С. 18-22.
33. Иванюшко Т.П. Роль иммунных механизмов в патогенезе пародонтита и обоснование методов локальной иммунотера­пии: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. — М., 2002. — 46 с.
34. Орехова Л.Ю. Иммунологические механизмы в патогенезе воспалительных заболеваний пародонта: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — СПб., 1997. — 34 с.
35. Иванюшко Т.П., Ганковская Л.В., РоговаМ.А. Роль цитокинов в развитии хронического воспаления в тканях пародонта // Тр.V съезда Стоматологической ассоциации России. — М., 1999. — С. 131.
36. Сибиряк С.В., Юсупова Р.Ш., Курчатова Н.Н. Иммунофенотипирование лимфоцитов в клинической практике. — 1-е изд. — Уфа: Восток. — 1997. — 22 с.
37. Шаповалов В.Д. Роль иммунных реакций в патогенезе пародонтита: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1995. —23 с.
38. Фрейдлин И.О. Цитокины в клинике // Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммуно-фармакологии. — М., 1998. — С. 104-119.