Зависят ли непосредственные результаты каротидной эндартерэктомии от распространенности атеросклероза

Изучены результаты 118 каротиднеой эндартерэктомии у 106 пациентов. Частота послеоперационного ишемического инсульта в группе мультифокального атеросклероза не превышает европейский показатель.

Ишемический инсульт (ИИ) является одной из самых актуальных медико-социальных проблем современной медицины, среди всех ОНМК занимает особое место [1]. По данным ВОЗ, инсульт находится на 3 месте, среди заболеваний, приводящих к летальному исходу (после сердечных заболевании и совокупности всех онкологических заболеваний). По данным первого регистра мозгового инсульта в городе Алматы в течение года (с 05.01.05 г. по 05.01.06 г) среди постоянных жителей зарегистрировано 3844 случаев мозгового инсульта (45,6% у мужчин, 54,4% у женщин). Среди них на долю ИИ приходится 72,11%. Частота случаев мозгового инсульта составила 256,3 на 100 тыс. населения, ежемесячно инсульт развивается у 300-320 человек, половина которых погибает в первый месяц. Полученные данные свидетельствуют о высоком уровне заболеваемости инсультом в городе Алматы [2].

Основной этиологией ИИ является атеросклероз ветвей дуги аорты. Атеросклероз, как системное заболевание, редко поражает один сосудистый бассейн, и по данным многих авторов сочетанное поражение нескольких артериальных бассейнов составляет до 50-60%. К тому же, часть больных, страдающих атеросклерозом сонных артерий, могут не предъявлять каких-либо специфических жалоб. Часто больные с асимптомными стенозами ветвей дуги аорты обращаются за медицинской помощью по поводу поражения других сосудистых бассейнов: коронарного (ИБС), почечного (вазоренальная гипертензия), артерий нижних конечностей (синдром Лериша), аневризм аорты [3].

В настоящий момент, консервативная терапия не привела ни к значительному сокращению частоты новых ишемических атак, ни к значительному улучшению качества жизни пациентов, перенесших ИИ [4]. Более того, результаты крупных многоцентровых исследований (NASCET, ECST, ACAS) показали преимущество каротидной эндартерэктомии (КЭ) у асимптомных и симптомных пациентов с высокой (70–99%) степенью стеноза внутренней сонной артерии (ВСА) по сравнению с консервативным лечением [4–8]. Каротидная эндартерэктомия (КЭ) – одна из самых часто выполняемых сосудистых операций во всем мире. В США согласно данным Дартмутского института выполняется 2,5 КЭ на 1000 населения старше 65 лет, в абсолютных цифрах это 100 тыс. операций в год [9]. Европейским обществом сосудистых хирургов (ESVS) проанализированы данные 48025 вмешательств на сонных артериях, выполненных в 383 клиниках в 10 странах за период с 1999 по 2007 гг. Получены следующие результаты: летальность после КЭ составила 0,45%, при этом ни вид техники (классическая с/без применения заплаты, эверсионная) ни вид анестезии (общая/местная) не влияли на частоту летальных исходов. Частота послеоперационных инсультов составила 1,3% [10].

Цель исследования явилось изучить результаты КЭ у пациентов с мультифокальным атеросклерозом (МА).

Объект и методы. Изучены результаты 118 КЭ у 106 пациентов, находившихся на стационарном лечении в отделе ангиохирургии ННЦХ им. А.Н.Сызганова за период с 2008 по 2010 гг. Возраст варьировал от 47 до 81 года с преобладанием пациентов в возрасте от 50 до 70 лет (таблица 1).

У всех пациентов имелся стеноз внутренней сонной артерии (ВСА) более 60% (по ECST-методу). У 56 (52,8%) пациентов в анамнезе имелся ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака (ТИА) за последние 6 месяцев, у 50 пациентов (47,2%) поражение сонной артерии носило асимптомный характер. 28 пациентов (26,4%) ранее уже переносили реконструктивную операцию на артериях в сроки от 4 месяцев до 8 лет. Однако у всех пациентов КЭ выполнялась впервые.

У 84 (79,2%) пациентов (1 группа) имел место МА, то есть выявлено гемодинамически значимое поражение 2 и более сосудистых бассейнов. Во 2 группу вошли пациенты с изолированным атеросклеротическим поражением бассейна дуги аорты (таблица 2). У 59,5% пациентов 1 группы были «симптомными», то есть переносили ишемический инсульт или ТИА (за последние 6 месяцев). Во второй группе процент таких пациентов был в 2 раза меньше – 27,3%.

Практически в половине случаев мультифокального атеросклероза наблюдалось поражение двух бассейнов – 49,1%. При этом стеноз брахиоцефальных артерий у 24 (48,0%) больных сочеталось с поражением коронарного русла, а у 26 (52,0%) – с поражением бассейна нижних конечностей (таблица 3).

У большинство пациентов (22 из 26) с трехсосудистыми поражениями наблюдалось следующее сочетание поражения: брахиоцефальные артерии + коронарные артерии + артерии нижних конечностей (таблица 4).

Выполнено 118 КЭ. Из 106 пациентов 12 перенесли каротидную эндартерэктомию с обеих сторон поэтапно, начиная наиболее тяжело пораженной стороны. Интервал между операциями составил от 8 суток до 7 месяцев.

В 14 случаях из 118 применена эверсионная КЭ, в остальных случаях операция выполнена в «классическом» стиле с/без заплаты. В 4 случаях КЭ комбинирована с сонно-подключичным шунтированием. В одном случае выполнена одномоментная операция КЭ + аорто-бедренное аллошунтирование.

Все операции выполнены под общей анестезией. Контроль за состоянием мозгового кровообращения проводился на основании церебральной оксиметрии и показателях ретроградного давления в ВСА.

Результаты. В ближайшем послеоперационном периоде летальных исходов не наблюдалось (таблица 5).

В обеих группах наблюдалось по 1 случаю ишемического инсульта ипсилатеральной стороне операции гемисферы без летального исхода, что составило 1,1% для группы мультифокального атеросклероза и 4,2% для группы изолированного поражения БЦА.

К сожалению, в исследование вошло недостаточное количество пациентов с изолированным поражением БЦА, что не позволило провести сравнение групп.

При анализе случаев развития послеоперационного инсульта выяснилось, что у обоих пациентов был диагностирован двусторонний критический стеноз внутренней сонной артерии. У пациента из 1 группы в анамнезе имелись 2 ишемических инсульта. У того же пациента в связи с выраженным синдромом подключичного обкрадывания было выполнено одномоментное вмешательство – КЭ + сонно-подключичное аллошунтирование. У пациента из 2 группы в анамнезе имелись ТИА.

Предположительно, на исход операции в большой степени повлияли такие факторы, как состояние контрлатеральной ВСА, распространенность атеросклеротического процесса в пределах брахиоцефального русла, неврологический анамнез. Указанные аспекты являются предметом дальнейших исследований.

Изучая другие осложнения, выяснилось, что во всех 3 случаях послеоперационных кровотечений, потребовавших повторной операции, причиной кровотечения явился недостаточно тщательный гемостаз.

В 4 случаях в послеоперационном периоде возникали признаки повреждения черепно-мозговых нервов, во всех случаях проведено соответствующее лечение с положительным эффектом у 3 пациентов. У 1 пациента через 6 месяцев имелись остаточные явления в виде осиплости голоса.

Заключение. Таким образом, частота ишемического инсульта после каротидной эндартерэктомии в группе мультифокального атеросклероза не превышает европейский показатель.

 

Литература

  1. Верещагин Н.В., Гулевская Т.С., Моргунов В.А. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. М.1997. 288с.
  2. Каменова С.У., Кужибаева К.К., Нетесова О.Г. Предварительные результаты первого регистра мозгового инсульта//Вестник Южно-казахстанской медицинской академии. Шымкент, №5, 2006 г.
  3. Чернявский А.М., Караськов А.М., Мироненко С.П. //Хирургическое лечение мультифокального атеросклероза Бюллетень СО РАМН, №2 (120), 2006 г. 126-131
  4. Gary G. Ferguson et al. The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial: Surgical Results in 1415 Patients. Stroke 1999;30;1751-1758
  5. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). The Lancet, Volume 351, Issue 9113, Pages 1379 1387, 9 May 1998.
  6. Young B, Moore WS, Robertson JT et al. An analysis of perioperative surgical mortality and mopbidity in the asymptomatic carotid athero sclerosis study. ACAS investigators. Asymptomatic carotid artheriosclerosis study. Stroke 1996; 27 (12): 2216–24.
  7. NASCET Collaborators. Benefitial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with highgrade carotid stenosis. N. Engl. J. Med. 1991; 325: 445-453.
  8. European Carotid Surgery Trialists Collaborative Group: Result for symptomatic patients with severe (70-90%) or for mild (0-29%) carotid stenosis. Lancet. 1991; 337: 1235-1243
  9. Trends and regional variation in carotid revascularization// The Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice, 2010.
  10. VASCUNET (on behalf of the ESVS). Second Vascular Surgery Database Report, 2008
Год: 2012
Город: Алматы
Категория: Медицина
loading...