Резюме В данной статье проведен анализ непосредственных и ближайшие результаты лечения 14 больных, подвергнутых оперативному вмешательству в объеме экзентерации малого таза по поводу рака прямой кишки. Тотальная экзентерация выполнена 6 больным (4 мужчинам и 2 женщинам), задняя экзентерация – 8 женщинам. Послеоперационные осложнения развились у 6 пациентов, что потребовало у 3 из них хирургической коррекции. Среди 9 прослеженных больных живы 7.
Введение Несмотря на практически полувековую историю применения, отношение к экзентерации малого таза до настоящего времени остается сдержанным. Важными причинами непопулярности данной операции являются техническая сложность и длительность хирургического вмешательства, высокая частота интра и послеоперационных осложнений (60 %), высокая послеоперационная летальность (30 %), неудовлетворительное качество жизни большинства оперированных больных [1,2,3].
В частности, данные литературы свидетельствуют о том, что длительность данной операции варьирует от 3 до 8 часов, а объем интраоперационной кровопотери — от 1,5 до 4,5 л. В структуру послеоперационных осложнений входят геморрагический шок, спаечная кишечная непроходимость, пиелонефрит. По данным Marziona F. et al. [2] частота осложнений, требующих повторных вмешательств, достигает 23 %.
Впервые экзентерация при местно-распространенном раке мочевого пузыря выполнил в 1940 г. E. Bricker [4]. В 1950 г. L.H. Appleby привел данные о шести таких операциях по поводу местно-распространенного рака прямой кишки [4]. В зависимости от объема удаляемых тканей различают:
- переднюю ЭТ (удаление мочевого пузыря, матки, влагалища),
- заднюю ЭТ (удаление прямой кишки, матки, влагалища),
- тотальную ЭТ (удаление всех перечисленных органов).
Единого подхода к выбору показаний для вторичной экзентерации нет [5,6,7,8]. В большинстве центров к противопоказаниям к ее выполнению относят внутрибрюшную диссеминацию опухоли и наличие отдаленных метастазов опухоли. Эта операция также признается нецелесообразной при метастатически измененных значительно увеличенных тазовых лимфатических узлах, опухолевой инфильтрации параметрия и наличии триады симптомов (лимфедема нижней конечности, обструкция мочеточников, тазовые боли), свидетельствующих о нерезектабельности опухоли.
Материалы и методы При отборе больных для экзентерации мы в первую очередь исключали внетазовые метастазы. Наличие метастазов за пределами малого таза является абсолютным противопоказанием к операции. Проводили:
- КТ органов грудной клетки для исключения метастазов в легких,
- КТ органов брюшной полости и парааортальных лимфатических узлов.
При наличии объемных образований в печени выполняли их пункцию. Вовлечение указанных органов и тканей в опухолевый процесс рассматривается как абсолютное противопоказание к ЭТ. Для оценки вовлеченности в процесс мочевого пузыря выполняется цистоскопия, внутривенная урография и КТ органов малого таза. Адекватная оценка объема опухоли осуществлялась с помощью МРТ органов малого таза, которую называют «новым золотым стандартом» диагностики [9].
Нами проанализированы непосредственные результаты лечения 14 пациентов (4 мужчин и 10 женщин), подвергнутых оперативному вмешательству в объеме экзентерации малого таза по поводу рецидива рака прямой кишки с 2009-2012гг. в отделении ОЖКТ КазНИИОиР. Средний возраст больных составил 56,2±3,6 года (от 43 до 68 лет). Рецидивы выявлены в сроки от года до 3 лет после проведенного оперативного лечения первичной опухоли. В гистологической структуре опухолей преобладали умеренно(57%)- и низкодифференцированные (36%) аденокарциномы и 1 случай плоскоклеточного рака (7%). Вовлечение в опухолевый конгломерат прямой кишки отмечено у всех больных, мочевого пузыря – у всех 4 мужчин и 2 женщин, матки и влагалища у всех -10 женщин, петель тонкой кишки – у 3 больных.
Результаты Тотальная экзентерация малого таза была выполнена 6 больным (4 мужчины и 2 женщины), задняя экзентерация – 8 женщинам. Средняя продолжительность операции составила 180±25,4 мин (от 120 до 240 мин), средний объем кровопотери составил – 900 мл (от 300 до 1500мл). Сфинктерсохраняющие вмешательства выполнены у 2 пациенток (брюшно-анальные аппаратные резекции прямой кишки). У 4 больных была выполнена реконструкция мочевыделительной системы в объеме пластики мочевого пузыря сегментом отключенной подвздошной кишки с формированием уростомы на передней брюшной стенке. У 2 больных после тотальной экзентерации деривация мочи была обеспечена путем билатеральной уретерокутанеостомии. Причинами отказа от формирования мочевого резервуара были осложнения опухолевого процесса, сопряженные с наличием инфекционного очага в брюшной полости и полости малого таза. Послеоперационные осложнения развились у 6 больных, что потребовало хирургической коррекции у 3 из них. У 3 больных возникли раневые осложнения (нагноения операционной раны). У 2 больных отмечалась затяжная температурная реакция, несмотря на 3 кратную смену антибиотиков, без явных источников гипертермии. Летальных исходов не было. Таким образом, послеоперационные осложнения возникли у 42% больных.
Прослежены 9 больных жители Алматы и Алматинской области, являющиеся на контрольный осмотр в поликлинику КазНИИОиР. Среди прослеженных больных живы 7. Среди них у 2 развился повторный рецидив (по поводу которого получили курсы адьювантной химиолучевой терапии). 2 пациента погибли в течение первого года от генерализации опухолевого процесса (метастатическое поражение печени, легких).
Заключение
Таким образом, экзентерация таза ассоциируется с высокой частотой осложнений, большой летальностью и низким качеством жизни больных, поэтому отношение к ней остается сдержанным. Тем не менее, выполнение такого вмешательства у больных местно-распространенным и рецидивным раком прямой кишки в ряде случаев оправдано.
Литература
- Косенко, И.А. Хирургическое вмешательство в лечении больных раком шейки матки с неблагоприятным прогнозом/И.А. Косенко //Медицинская панорама. — 2007.— № 7. — С. 15-17.
- Marziona, F. Exenteracaopelvica no cancer gine-cologico / F. Marziona, H.T orioni, F.Abrao //J. Bras, Ginecol. — 1992. — Vol.102, N9. — P.339-342.
- Bricker, E.M. Bladder substitution after pelvic evisceration /E.M. Bricker //Surg Clin North Am. — 1950. — Vol. 1. — P. 177-183.
- Appleby, L.H. Proctocyctectomy: the management of colostomy with urethral transplants /L.H. Appleby // Amer. Surg. — 1950. — Vol. 79. — P. 57-60.
- Эвисцерация таза по поводу запущенного рака прямой кишки/ И.П. Дедков [и др.] // Вопросы онкологии. — 1977. — Т. 23, № 1. — С. 90-95.
- Hockel, М. Ultra-radical compartmentalized surgery in gynaecological oncology/ M. Hockel//Eur J Surg Oncol. —2006. — Vol. 32, N 8. — P. 859-865.
- The role of pelvic exenteration and reconstruction for treatment of advanced or recurrent gynecologic malignancies: Analysis of risk factors predicting recurrence and survival / J.Y. Park [et al.] //J Surg Oncol. — 2007. — Vol. 96, N7. — P.560-568.
- Indications for primary and secondary exenterations in patients with cervical cancer / S. Marnitz [et al.]// Gynecologic Oncology. — 2006. — Vol. 103. —P. 1023-1030.
- Шатов, А.В. Низкопольнаямагнитно-резонансная томография в диагностике и оценке лечения инвазивного рака шейки матки/А.В. Шатов, Н.А. Ог-нерубов // Российский онкологический журнал. — 2003. — № 5. — С. 11-15.
- Кузикеев Марат Анатольевич – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Казахского научноисследовательский института онкологии и радиологии Республики Казахстан, контактная информация для переписки – marakuzi@mail.ru; 050022, Казахстан, Алматы, Мамыр 3-2а-15