Диагностика слюннокаменной болезни с применением новых технологий

Показаны преимущества мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике слюннокаменной болезни и определены показания для ее проведения. На основании проведенных комплексных исследований разработан алгоритм диагностики этой патологии, который позволил определить последовательность этапов исследования больного с этой сложной патологией.

Слюннокаменная болезнь (СКБ) является частой патологией и составляет от 30,9% до 52,3% всех заболеваний слюнных желез [1]. Диагностика слюннокаменной болезни представляет определенные трудности, несмотря на значительное количество научных исследований, посвященных этой проблеме. В настоящее время известны такие методы исследования, как рентгенография, магнитно-резонансная томография (МРТ), ультразвуковая сонография высокого разрешения и другие, которые значительно расширили возможности лучевой диагностики многих заболеваний слюнных желез. Несмотря на высокую информативность данных методов исследования, в некоторых случаях они не полностью удовлетворяют требованиям врачей при дифференциальной диагностике слюннокаменной болезни.

Ошибки в диагностике приводят к тому, что больные получают несвоевременную или неадекватную высокоспециализированную медицинскую помощь. В этих случаях длительное течение заболевания может привести к развитию осложнений, лечение которых представляет значительные трудности.

В последние годы в диагностике многих заболеваний широко используется мультиспиральная компьютерная томография, однако данные по ее применению в диагностике слюннокаменной болезни единичны [2, 3].

Целью настоящего исследования явилось обобщение результатов использования мультиспиральной томографии в диагностике слюннокаменной болезни.

Материалы и методы исследования.

На модуле хирургической стоматологии КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова на базе 5 ГКБ г. Алматы нами наблюдались 22 больных со слюннокаменной болезнью в возрасте от 28 до 37 лет, из них 15 мужчин и 7 женщин. Для обследования больных использовались общеклинические, специальные и лучевые методы диагностики.

Рентгенография дна полости рта и рентгенография нижней челюсти в боковой проекции проведены у всех больных, как первый обязательный этап их обследования. Сиалография проведена у 4-х пациентов в период ремиссии заболевания по общепринятой методике. В качестве контрастного вещества использовали препарат омнипак – неионный рентгенконтрастный препарат (компания «Никомед»). Ультразвуковое исследование (УЗИ) слюнных желез проведено у 8 больных на аппарате «Logiq Book» фирмы «Дженерал Электрикс», датчиком с проксоновой насадкой и частотой ультразвуковых колебаний 8 мГц, для записи изображений использовался принтер «Sony».

На мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) было направлено 12 пациентов, которым исследования проведены на мультиспиральном компьютерном томографе Toshiba Aquilion 16 в Научном центре урологии им. академика Джарбусынова Б.У. Построение мультиспиральных 3D реконструкций выполнено на рабочей станции Toshiba Aquilion 16.

Результаты исследований.

Результаты проведенных исследований показали, что рентгенография дна полости рта, нижней челюсти в боковой и прямой проекциях, контрастная сиалография, ультразвуковая сонография позволили определить рентгенконтрастные слюнные камни, однако затруднения вызывало обнаружение небольших и нерентгенконтрастных конкрементов, а также слюнных камней, располагающихся в дистальной части главного выводного протока, переднем отделе поднижнечелюстной слюнной железы и в околоушной слюнной железе. К На МСКТ направлялись пациенты, у которых рентгенологические и эхографические исследования не показали наличие слюнного камня в протоке или паренхиме железы, хотя клинически выявлялась слюннокаменная болезнь, а также для уточнения локализации выявленного слюнного камня.

Из 12-ти пациентов, обследованных нами, у 11-ти диагностировали слюннокаменную болезнь поднижнечелюстной слюнной железы и ее протока и у 1 пациента слюннокаменную болезнь околоушной слюнной железы (Таблица 1).

Таблица 1 – Распределение больных со слюннокаменной болезнью в зависимости от локализации слюнного камня.

У больных со слюннокаменной болезнью МСКТ при использовании мультипланарных и 3D-реконструкций позволила выявить не только количество, точное местоположение, но и форму, плотность, объем конкремента, точно оценить степень расширения протоков слюнной железы, что является большим преимуществом. Полученная информация облегчила выбор оптимального хирургического доступа и более активного использования органосохраняющих операций. Ниже мы приводим клинические примеры.

Пациент Т.Р., 28 лет, 12 января 2012 года обратился с жалобами на боли и увеличение размеров поднижнечелюстной слюнной железы слева, которые усиливались во время приема пищи. Из анамнеза: 6 декабря 2011 года участковым врачом был направлен к онкологу, который провел пункцию поднижнечелюстной слюнной железы. Данные цитологического исследования пунктата от 23 декабря 2011 г.: материал малоинформативен, встречаются эритроциты, единичные лимфоциты.

В медицинской компании «Сункар» 11 января 2012 г. было проведено ультразвуковое исследование слюнных желез: в левой поднижнечелюстной области лоцируется неоднородное гипоэхогенное образование размером 3,5х2,2 см, с четким контуром (Рисунок 1.). Отмечается расширение протоков слюнной железы. Слева визуализируется шейный лимфоузел размером 1,1х0,8 см. правая поднижнечелюстная область без особенностей.

Рисунок 1 – Эхограмма левой поднижнечелюстной слюнной железы пациента Т.Р., 28 лет.

Заключение: Признаки сиаладенита слева. Признаки левостороннего шейного лимфаденита. Рекомендуется консультация хирурга, стоматолога, рентгенография протоков слюнной железы.

После проведенного УЗИ исследования пациент направлен врачом-онкологом в 5 ГКБ г. Алматы.

При объективном исследовании выявлено увеличение поднижнечелюстной слюнной железы слева в размерах, при пальпации она плотная, болезненная. Рот открывает свободно. Слизистая оболочка вокруг устья вартонова протока слегка гиперемирована, из нее выделяется с трудом слюна с примесью гноя. При бимануальной пальпации определяется инородное тело (конкремент) на уровне дистального отдела протока поднижнечелюстной слюнной железы слева (на уровне 3.7, 3.8 зубов). С целью уточнения расположения слюнного камня (в протоке или переднем отделе железы) больной направлен на мультиспиральную компьютерную томографию в Научный центр урологии им. академика Джарбусынова Б.У. При проведении МСКТ получены следующие данные (Рисунок 2): левая поднижнечелюстная слюнная железа размером 3,7х1,7 см, структура однородная, определяется камень в протоке размером до 1,0х0,8 см, плотностью до 900 HU. Наблюдается расширение протока поднижнечелюстной слюнной железы.

Рисунок 2 Мультиспиральные томограммы поднижнечелюстной слюнной железы слева пациента Т.Р., 28 лет.

После интерпретации результатов проведенных исследований был поставлен диагноз: Слюннокаменная болезнь (камень главного выводного протока на уровне 3.7 зуба), обострение хронического калькулезного сиаладенита поднижнечелюстной слюнной железы слева. 26 января 2012 г. была проведена операция по удалению конкремента из главного выводного протока поднижнечелюстной слюнной железы под местной анестезией внутриротовым доступом, удален конкремент размером 1,0х0,8 см. Таким образом, результаты МСКТ позволили уточнить расположение слюнного конкремента, что обеспечило эффективность оперативного лечения больного.

Пациент К.Т., 37 лет, 5 ноября 2011 года обратился с жалобами на периодическое припухание левой околоушной слюнной железы (ОУСЖ) во время приема пищи. Страдает в течение 3 лет. Около года назад был удален камень из устья протока. При объективном исследовании было выявлено: асимметрия лица за счет припухлости мягких тканей в позадичелюстной области слева, пальпация этой области ОУСЖ болезненна. Слизистая оболочка вокруг устья стенонова протока слегка гиперемирована. При пальпации (обычной и бимануальной) инородное тело (конкремент) в области протока и железы не определяется. На рентгенограмме в прямой проекции от 5 ноября 2011 года и ультразвуковой эхограмме ОУСЖ слюнной камень не определяется. С целью уточнения расположения камня больной направлен на мультиспиральную компьютерную томографию в Научный центр урологии им. академика Джарбусынова Б.У.

На мультиспиральной компьютерной томограмме от 12 ноября 2011г.: в проекции левой ОУСЖ определяется камень в дистальной части железы размером 0,7х0,4см, плотностью до 500HU.

Рисунок 5 мультиспиральные томограммы околоушной слюнной железы слева пациента К.Т., 37 лет.

На основании полученных результатов исследования был поставлен диагноз: Слюннокаменная болезнь (камень ОУСЖ), хронический калькулезный сиаладенит околоушной слюнной железы слева, обострение.

После проведенного комплексного лечения обострение калькулезного сиаладенита было купировано, больной находится на диспансерном учете у челюстно-лицевого хирурга. Учитывая диагностические премущества МСКТ нами разработан алгоритм диагностики слюннокаменной болезни (Схема 1), который существенно облегчает процесс постановки диагноза, позволяет использовать современные методы обследования и определяет последовательность этапов исследования больного с этой сложной патологией. Согласно данному алгоритму первыми методами исследования, позволяющими определить локализацию камня, являются зондирование и бимануальная пальпация. Обычно таким образом можно обнаружить крупные конкременты, а также слюнные камни, локализующиеся в переднем отделе протока.

Рентгенологические методы часто выявляют рентгенконтрастные слюнные камни, однако мелкие камни и локализующиеся в дистальных отделах протоков и в паренхиме железы порой бывает сложно определить.

Последним из лучевых методов исследования можно использовать мультиспиральную томографию – высокоточный метод исследования, позволяющий определить количество слюнных камней, их локализацию, плотность, размеры.

Таким образом, использование МСКТ с построением мультипланарных и 3D реконструкций позволяет с высокой точностью оценить особенности и состояние протоковой системы слюнных желез, обнаружить изменение объема железы, дает возможность одномоментно получить дополнительную информацию по топической диагностике конкремента, что свидетельствует о высоком диагностическом потенциале МСКТ у пациентов со слюннокаменной болезнью.

Схема 1 Алгоритм диагностики слюннокаменной болезни.

МСКТ позволяет повысить эффективность диагностики и планирования лечения слюннокаменной болезни, что в значительной мере повышает эффективность лечения и реабилитации пациента. Уже сейчас МСКТ становится универсальным методом диагностики, сочетающим высокую чувствительность МРТ, динамичность УЗИ и доступность рентгеновского исследования.

Список литературы:

1. Ромачева И.Ф., Юдин А.А.., Афанасьев В.В., Морозов А.Н.Заболевания и повреждения слюнных желез. М., Медицина, 1987. – 239 с.
2. Афанасьев В.В., Васильев А.Ю., Лежнев Д.А., Обиня Н.П. Значение мультиспиральной компьютерной сиалотомографии в клинике хирургической стоматологии. Сибирский медицинский журнал. Том 25, №3. Материалы научно-практической конференции «Лучевая диагностика» 2010г. – С. 72.
3. Афанасьев В.В., Лежнев Д.А., Обиня Н.П. Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике различных заболеваний слюнных желез. Диагностическая и интервенционная радиология. Том 5, №2 2011г. – С. 40.