Оценены результаты комбинированного хирургического лечения сочетанных атеросклеротических поражений артериальных бассейнов.
Из 198 больных с сочетанным поражением ветвей дуги аорты и других артериальных бассейнов комбинированное вмешательство с сочетанием транслюминальной баллонной ангиопластики (ТБА) и открытым хирургическим лечением выполнено 44 больным, что позволило снизить травматичность и риск осложнений.
В последние десятилетия, несмотря на достижения в профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний, они во многом определяют высокий уровень нетрудоспособности, инвалидизации и остаются ведущей причиной смертности [1]. К группе сердечно-сосудистых заболеваний относятся в основном заболевания атеросклеротического происхождения, такие как ишемическая болезнь сердца, головного мозга и периферический атеросклероз. В России ежегодно умирает примерно 1 млн. 200 тыс. человек в год, что составляет около 55% общей смертности и в 2-4 раза превышает показатель в индустриально развитых странах. При этом на долю инсульта и ишемической болезни сердца приходиться 85-90%.
Атеросклероз часто не ограничивается изолированными патологическими изменениями в одном бассейне, а захватывает порой одновременно несколько сосудистых кругов в разных органах. В течение длительного времени в клинической практике основное внимание уделялось локальным проявлениям атеросклеротического процесса, поэтому возникли общеизвестные термины: «ишемическая болезнь сердца», «синдром дуги аорты», «синдром Лериша». Клиницисты также обращали внимание и на высокую частоту «сопутствующих» атеросклеротических поражений у больных с доминирующей картиной поражения одного из бассейнов [2]. Диагностика и лечение мультифокального атеросклероза является довольно сложной задачей, а результаты неоднозначными [3-5].
Современная ангиохирургия внесла в свой арсенал такой вид малоинвазивной оперативной коррекции как рентгенэндоваскулярные вмешательства. Методика расширяет возможности лечения сосудистых заболеваний, позволяя предупредить большой процент осложнений, возникающих на раннем госпитальном этапе после хирургических операций [6]. Применительно к сочетанным поражениям двух и более сосудистых бассейнов возрастает интерес к комбинированным оперативным вмешательствам [6].
Цель исследования: изучить результаты рентгенэндоваскулярных вмешательств при сочетанных атеросклеротических поражениях.
Материал и методы. Работа основана на изучении результатов обследования и хирургического лечения 198 больных с сочетанным поражением различных артериальных бассейнов пролеченных в ННЦХ им. А.Н. Сызганова за период с 1998 по 2009 годы. Все больные были мужского пола, возраст больных варьировал от 41 до 78 лет. Всем больным помимо общеклинических методов исследований было выполнено дуплексное сканирование, рентгеноконтрастная ангиография, при наличии показаний, компьютерная томография и/или магнитнорезонансная томография головного мозга. У всех пациентов было выявлено поражение ветвей дуги аорты с сосудисто-мозговой недостаточностью различной степени. Длительность клинических проявлений заболевания составила от 1 года до 29 лет.
Частота поражений различных артериальных бассейнов представлена в таблице 1.
Из 198 пациентов 198 (100%) пациентов были оперированы. У 165 пациентов (83,3%) применена поэтапная тактика, а у 33 (16,7%) – одномоментная. Всего выполнено 368 операций, из них 335 (91,0%) выполнено в этапном порядке, а 33 операции (9,0%) – одномоментно. Каждый оперированный пациент перенес от 1 до 4 оперативных вмешательств.
Эндоваскулярные методы лечения выполнены 44 (22,2%) пациентам. Из них коронарная ангиопластика со стентированием выполнены 9 (3,1%) пациентам, 6 пациентам выполнена реваскуляризация брахиоцефальных артерий: транслюминальная баллонная ангиопластика (ТБА) подключичной (4 пациентов), позвоночной артерий (1) и брахиоцефального ствола (1), ТБА почечных артерий 18 (9,1%) пациентам (из них со стентированием 8), подвздошных артерий и артерий нижних конечностей 11 (5,5%) пациентам (из них со стентированием 5 пациентам).
Нечастое использование стентов при эндоваскулярных вмешательствах на периферических артериях объясняется дефицитом этих изделий.
Результаты. При оценке непосредственных результатов вмешательств мы основывались на данных клинического обследования, неинвазивных методов исследования и ангиографической картины зоны поражения сосуда.
После ангиопластики со стентированием коронарных артерий среднее значение фракции выброса левого желудочка возросла с 48±2,4% до 57±2,5%. У всех пациентов отмечалось снижение ФК или полное купирование симптомов стенокардии.
После эндоваскулярных вмешательств на ветвях дуги аорты у пациентов исчезли симптомы вертебробазилярной недостаточности и артериальной недостаточности верхних конечностей. У пациентов с окклюзией подключичных артерий и брахиоцефального ствола восстановился отчетливый пульс по лучевой артерии. У 2 пациентов после ТБА подключичной артерии улучшение состояния не наблюдалось, хотя по данным ангиографии отмечено хороший гемодинамический эффект и остаточный стеноз не превышал 15%.
После выполнения ТБА почечных артерий уменьшилась степень их сужения. Положительный эффект наблюдался у 16 (89%) пациентов. Отмечалось статистически значимое (Р< 0,01) снижение систолического со (180±12 и 150±6,2 мм рт.ст.), и диастолического (с 105±12,5 до 90±5 мм рт. ст.) артериального давления. Из них у 14 (78%) пациентов после выполненных интервенционных вмешательств на почечных артериях положительная динамика характеризовалась улучшением ответа на медикаментозное антигипертензивное лечение. У 2 (11%) пациентов после эндоваскулярного вмешательства снижения артериального давления и соответственно клинического улучшения не наблюдалось.
У 2 пациентов в группе пациентов после эндоваскулярной дилатаций бедренных и подвздошных артерий имелся остаточный стеноз до 35%, хотя клинически отмечалось снижение степени нарушения артериального кровообращения нижних конечностей, увеличение дистанции безболевой ходьбы.
Таким образом, после эндоваскулярных вмешательств положительный результат наблюдался у 40 (90%) пациентов. Такой высокий результат по нашему мнению связано со строгим отбором пациентов для выполнения эндоваскулярных вмешательств.
После малоинвазивных методов лечения летальных исходов, осложнений, угрожающих жизни, инвалидизирующих осложнений не наблюдалось. Меньшая травматизация позволила в ряде случаев провести реконструкцию нескольких пораженных бассейнов за один период госпитализации. Так, у 1 пациента при ангиографическом исследовании выявлено сочетанное поражение бифуркации сонных, почечных артерий, а также аневризма передней мозговой артерии.
Клинический пример. Пациент И., 76 лет, история болезни №2185, госпитализирован с жалобами на периодические головные боли, головокружение, постоянный шум в ушах.
Из анамнеза: со слов больного артериальной гипертензией страдает более 30 лет с максимальным повышением артериального давления до 220/100 мм рт. ст. Регулярно принимал стационарное лечение в условиях кардиологического стационара. За 8 месяцев до госпитализации при обследовании выявлен двусторонний стеноз сонных артерий. В условиях отдела ангиохирургии ННЦХ им. А.Н. Сызганова выполнена ангиография, которая обнаруживает мешотчатую аневризму А4 сегмента левой передней мозговой артерии, окклюзию левой позвоночной артерии, атеросклероз аорты, извитость ветвей дуги аорты, стенозы проксимальных сегментов обеих внутренних сонных артерий (ВСА) до (80%). В условиях РНЦНХ г. Астаны выполнено прямое стентирование устья левой сонной артерии, рентгенэндоваскулярная окклюзия аневризмы левой передней мозговой артерии.
При объективном физикальном обследовании выявлено: АД 160/90 мм рт. ст., Кожные покровы обеих верхних и нижних конечностей обычных окрасок. Пульсация сонных, височных, затылочных артерий и сосудов верхних и нижних конечностей определяется с обеих сторон. Аускультативно систолический шум над обеими сонными артериями.
После предварительной предоперационной подготовки выполнена грудная и брюшная аортография, коронарография, транслюминальная баллонная ангиопластика (ТБА) и стентирование правой почечной артерии.
Ангиограмма: атеросклероз аорты на всем протяжении, без нарушения его проходимости. Имеется резкий кинкинг (извитость) брахиоцефального ствола (рисунок 1). Провести селективную катетеризацию правой ВСА не удалось из-за извитости брахиоцефального ствола. Отмечается полная проходимость ранее имплантированного стента в шейную часть левой ВСА (стент EV3 Protege – изображен на рисунке 1).
При выполнении тотальной церебральной ангиографии отмечается полная проходимость интракраниальных ветвей ВСА и позвоночных артерии. На рисунке 2 изображены контрастируемые микроспирали, установленные в аневризме левой передней мозговой аретрии. Имеется выраженный стеноз (до 80%) шейной части правой ВСА. При этом бассейн правого полушария головного мозга заполняется интенсивно из интракраниальных ветвей левой ВСА, что говорит о замкнутом Виллизиевом круге.
При выполнении левой коронарографии проходимость левой коронарной артерии и ее ветвей не нарушена. Правую коронарную артерию из-за смещения восходящей части грудной аорты катетеризировать не удалось.
При выполнении брюшной аортографии имеются резко выраженные стенозы (до 85%) среднего и проксимального сегментов правой почечной артерии (ПА) (А на рисунке 3) и умеренный стеноз проксимального сегмента левой почечной артерии (до 20%). В устье правой ПА дистальнее стеноза проведен и установлен проводник 0,014” “Stabilaiser Cordis”. По проводнику проведен и установлен в зоне стеноза (в среднем сегменте) стент “Tsunami Terumo” – 5,0 vv 12,0 мм (В на рисунке 3). Выполнено многократное раздувание стента от 2 до
8 атмосфер (Б на рисунке 3). При контрольной ангиографии стентирование эффективно, остаточный стеноз 0%. Далее в область проксимального стеноза проведен и установлен баллонный катетер “Bantan” 6,0 мм 20,0 мм. Выполнено многократное раздувание баллона от 2 до 10 атмосфер. Контрольная ангиография – остаточный стеноз менее 20%. Баллон с проводником удален. Бедренная артерия в области пункции пережата на 40 минут.
Послеоперационный период протекал без осложнений, признаков неврологического дефицита не наблюдалось. Пульсация обеих височных, левой лучевой артерии удовлетворительная, хорошего наполнения.
На 8-сутки после ТБА правой почечной артерии, учитывая наличие критического стеноза (до 80%) правой ВСА, а также появление признаков транзиторной ишемии головного мозга, пациенту выполнена операция – каротидная эндартерэктомия справа. Послеоперационный период протекал без осложнений, признаков неврологического дефицита не наблюдалось. Пульсация обеих височных, левой лучевой артерии удовлетворительная, хорошего наполнения.
На 12-сутки после операции пациент в удовлетворительном состоянии выписан для дальнейшего лечения в амбулаторных условиях.
Вывод. Рентгенэндоваскулярные вмешательства являются малоинвазивными и малотравматичными методами лечения при оккюзирующих поражениях артериального русла, которые по гемодинамическому эффекту не уступают традиционным ангиохирургическим операциям. Увеличение количества эндоваскулярных вмешательств в клинической практике в будущем позволит изменить этапность проведения хирургических вмешательств и улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения.
Литература
- Покровский А.В., Зотиков А.Е. Перспективы и действительность в лечении атеросклеротического поражения аорты. М.1996.
- Белов Ю.В., Кузьмин А.Л. Каротидная эндартерэктомия под местной анестезией у больных с изолированными, множественными и сочетанными поражениями брахиоцефальных артерий //Ангиология и сосудистая хирургия №3/2002г.
- Бокерия Л.А., Бухарин В.А., Работников В.С., Алшибая М.Д. хирургическое лечение больных ишемической болезнью сердца с поражением брахиоцефальных артерий. М. Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 1999.-174с.
- Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Бузиашвили Ю.И., Спиридонов А.А., Тер-Акопян А.В., Харпунов В.Ф., Шумилина М.В. Эндоваскулярные методы в лечении больных мультифокальным атеросклерозом //Анналы хирургии , 2002г.-11-17с.
- Амбатьелло С.Г. Диагностика и лечение больных мультифокальным атеросклерозом. Дис. доктор мед наук. Москва-2002г.-280с.
- Бокерия Л.А., Алекян Б.Г.,Спиридонов А.А. и др. // Сердечно-сосудистые заболевания: Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. – 2001. – Т.2, №6. – С.150.