Введение. До 60-70 годов ХХ в. в литературе редко встречались данные об острых хирургических заболеваниях, возникающие у больных с ожогами различной степени тяжести (ожоговой болезнью). В то же время, следует отметить, что первые публикации о возможности развития «острого живота» у обоженных больных появились ещё в ХУШ в. (Swan J.,1823, Dujpetren A., 1832, Curling T.,1842). В современном мире, в условиях невиданного темпа развития общества во всем мире наблюдается рост различных видов травм, в т.ч. термические повреждения. В связи с этим ученые стали всесторонне изучать эту проблему. По данным исследователей наиболее часто наблюдаются острые язвы и эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки, осложняющиеся перфорацией и кровотечением раной степени тяжести. В настоящее время достаточно полно изучен патогенез острых язв желудочнокишечного тракта (ЖКТ) у ожоговых больных (Поташов Л.В., Седов В.М., 1984, Хохоля В.П., 1986, и др.). Частота острых язв, осложнившихся кровотечением по нашим данным составила 22,3% (Поташов Л.В., Алиев М.А., Седов В.М., Нурмаков А.Ж., 1982). Из них у18,7% причиной острой язвы были термические поражения различной степени. Имеются данные о развитии острого холецистита у обожженных (Точилин В.И. и соавт., 1976, Howad K., 1981).
Диагностика острых хирургических заболеваний у ожоговых больных, как известно, представляет большие трудности. Именно с этим обстоятельством, а также операциями, выполняемыми в условиях чрезвычайного риска, объясняется высокая летальность среди этих больных. Мы хотели поделиться небольшим опытом диагностики и лечения больных с острыми хирургическими заболеваниями у больных с термическим поражением.
Материалы и методы. В ожоговом отделении ГКБ №4, где с недавних пор базируется наша кафедра (2007-11 годы) под нашим наблюдением находились 14 больных с острыми хирургическими заболеваниями (ОХЗ) или острыми хирургическими состояниями (ОХС). Мужчин было-9, женщин-5 в возрасте 48-64 года.
Результаты времени и места распознавания ОХЗ представлены в таблице 1. Данные таблицы отчетливо свидетельствуют трудность диагностики острых хирургических заболеваний у ожоговых больных. Она главным образом была обусловлена следующими обстоятельствами: крайне тяжелое состояние большинства ожоговых больных, невозможность ознакомления с жалобами и анамнезом больных, с трудностями полноценного проведения как физикального (пальпация, перкуссия, аускультация), так и инструментальных методов обследования (УЗИ, ФГДС, лапароскопия и др.), а также атипичным течением и стертой симптоматикой..
В то же время у больных с кровотечением из хронической язвы, желчнокаменной болезнью, а также с повреждением внутренних органов при обосновании диагноза существенное значение имели данные, выявленные из жалоб и анамнеза. Анамнез, собранный у самих больных и у родственников, указывал на наличие у них ранее хронической язвы (3), желчнокаменной болезни (1), а также на обстоятельства, при котором получено термическое повреждение. При кровотечении из ЖКТ обнаруживались такие признаки как рвота с примесью крови, мелена и снижение показателей красной крови. Инструментальные методы удалось использовать всего у 6 пациентов. Из них ФГДС (3), УЗИ (2) и в одном случае была выполнена лапароскопия (1).
Таблица1 - Сведения о диагностике «острого живота» у обожженных
|
ОХЗ и ОХС |
Число больных |
Время установления диагноза |
||
|
до операции |
во время операции |
на вскрытии |
||
|
Кровотечение: |
||||
|
-из |
3 |
2 |
1 |
|
|
хронической |
||||
|
язвы |
2 |
1 |
1 |
|
|
-из острой |
2 |
- |
||
|
язвы |
||||
|
-из эрозии |
||||
|
слизистой |
||||
|
Перфорация |
3 |
1 |
1 |
1 |
|
Острый аппендицит |
1 |
1 |
||
|
Острый холецистит |
2 |
1 |
1 |
|
|
повреждения внутр. органов (термомеханические) |
1 |
1 |
||
|
Всего: |
14 |
6 |
1 |
5 |
Данные, представленные в таблице 2 наглядно показывают трудность диагностики «острого живота» у больных с термическим поражением и эта проблема требует дальнейшей разработки.
Не менее трудная проблема -это лечение таких больных. Хирурги, которые сталкиваются с такими пациентами ясно представляют ожидающие их трудности. Да и не каждый хирург решится взять на операцию больного у которого большая поверхность туловища охвачена термическим поражением. Риск операции повышается необходимостью использования разреза через ожоговую поверхность 12 нашим больным из 14, выполнено оперативное вмешательство. Характер операций и их исход представлены в таблице 2. Двум пациентам с легкой и средней степени тяжести кровотечения из эрозии слизистой желудка, проводилось консервативное лечение с благоприятным исходом. В послеоперационном периоде умерли 5 больных (35,7%). Основными причинами смерти больных были общее тяжелое состояние пациентов, обусловленное обширностью ожоговой поверхности и тяжелыми осложнениями, связанными с ним (пневмония, сепсис, полиорганная недостаточность и т.д.).
Двум больным, с кровотечением из ЖКТ диагноз кровотечения был установлен клинически. В связи с крайне тяжелым состоянием не было возможности им провести ФГДС и они по той же причине не были оперированы. Верификация диагноза была на вскрытии. У одного была обнаружена кровоточащая хроническая язва желудка, а у второго множество острых язв желудка и 12 п. кишки, также осложненная массивным кровотечением. Двое больных умерли от разлитого перитонита, связанного с перфорацией язвы и острого гангренозного холецистита. Перитонит у этих больных не был распознан своевременно из-за его атипичного течения у пациентов пожилого возраста. И наконец, один пациент, поступивший в крайне тяжелом состоянии, умер от комбинированной травмы (термотравмы), полученной в ДТП. На операции обнаружено повреждение нескольких внутренних органов.
Таблица 2 Характер оперативных вмешательств и результаты хирургического лечения
|
Характер операций |
Число больны х |
Исход операции |
|
|
благоприятн ый |
неблагоприятн ый |
||
|
Ушивание |
|||
|
кровоточащей |
4 |
2 |
2 |
|
язвы |
|||
|
Резекция |
1 |
1 |
|
|
желудка по Б-2 |
|||
|
Ушивание перфоративно й язвы |
3 |
2 |
1 |
|
Аппендэктоми я |
1 |
1 |
|
|
Холецистэктом ия |
2 |
1 |
1 |
|
повреждение вн.органов |
1 |
1 |
|
|
Всего: |
12 |
7 |
5 |
Принимая во внимание неблагополучные результаты (не только в нашей клинике) лечения ОХЗ необходимо глубокое изучение этой проблемы, детализация и уточнение ряда положений и разработка путей совершенствования профилактики, своевременной диагностики и лечения неотложных состояний у обожженных. Предупреждение осложнений хронических хирургических заболеваний (язвенная болезнь желудка и 12перстной кишки, ЖКБ и др.) следует начинать с забытого, к сожалению, диспансерного наблюдения и своевременного лечения их. Необходимо, также, совершенствование и широкое внедрение в практику специфической профилактики ОХЗ у больных с термическим поражением с первого дня поступления больных в ожоговое отделение.
Правильная организация лечения больных с ожогом и профилактические мероприятия, направленные на снижение «острого живота» могут устранить или значительно уменьшить процент возникновения ОХЗ у такой тяжелой категории больных.
Литература
- 1.Вихриев Б.С., Парис Е.И. Острые хирургические заболевания органов брюшной полости у обожженных. //Хирургия,1987,-№5,с.43-48.
- 2.Вишневский В.А., Лавров В.А., Морозов С.С. Острый холецистит у обожженных.// Хирургия, -1987,№11,с. 86-80.
- 3.Точилин В.И.,Борисов Ф., Рубан Г.Е. Гангренозноперфоративный холецистит у обожженного. //Вестник хирургии, -1976,№2,с.132-133.
- 4. Хохоля В.П. Диагностика и лечение острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Методические рекомендации.1986. С.26.
- 5.Поташов Л.В.Алиев М.А.,Седов В.М.,Нурмаков А.Ж. Кровотечения из острых и хронических гастродуоденальных язв.Алма-Ата.-«Казахстан»,1982.С.328.