Аспекты хирургического лечения травматических острых внутричерепных гематом по данным клиники

Травматизм был и остается одной из основных причин смертности, уступая лишь сердечнососудистым и онкологическим заболеваниям. Черепномозговая травма (ЧМТ) относится к наиболее частым видам повреждений, составляя 36 - 40% от всех видов травмы (1), и лидирует среди причин летальности и инвалидизации пациентов. Грозным осложнением ЧМТ является формирование травматических острых внутричерепных гематом (ТОВГ), которые по мере компрессии головного мозга, неминуемо ведут к сдавлению ствола мозга и смерти пострадавшего. В США ежегодно оперируются порядка 100000 человек с внутричерепными гематомами и до 60% при этом умирают или остаются глубокими инвалидами (4). Проблема своевременной диагностики и совершенствования методов хирургического лечения ТОВГ при ЧМТ, конечной целью решения которой является снижение летальности пациентов, является актуальным аспектом современной нейрохирургии.

Цель исследования: На основе использования современных принципов диагностики и лечения тяжелой ЧМТ провести анализ результатов хирургического лечения пострадавших с ТОВГ, оперированных в клинике и определить пути к снижению летальности.

Материал и методы: Количество оперированных пациентов с ТОВГ за последние пять лет составило 677 пациентов, 87% из них были люди трудоспособного возраста. Мужчины составили 85,5%, женщины 14,5%. Учитывались такие показатели у пациентов, как сроки после перенесенной травмы, уровень сознания, степень клинической компенсации. В диагностический комплекс обследования входила компьютерная томография (КТ) головного мозга в круглосуточном режиме в условиях стационара.

Таблица 1 Параметры состояния пациентов с ТОВГ при поступлении

 

Сроки поступления после травмы

Уровень сознания в баллах по ШКГ

Фаза клинической компенсации

3-6 ч.

6-24 ч.

>24 ч.

13-15

8-12

< 8

КК

СК

ДК

Число пациентов в %

79,1

12,1

8,8

19,0

61,9

19,1

9,0

53,9

37,1

Количество пациентов

79,1

12,1

8,8

19,0

61,9

19,1

9,0

53,9

37,1

Таблица 2 Распределение ТОВГ по их локализации и сравнительная летальность

Виды гематом

Эпидуральные

Субдураль-ные

Внутримозговые

Множественные

Гидромы

Оперировано пациентов в %

26,1

44,6

12,8

11,8

4,7

Количество

177

305

87

80

28

Летальность в %

9,6

25,3

34,5

28,7

21,4

Количество

17

77

30

23

6

Результаты и обсуждение: При анализе полученной информации не учитывались случаи консервативного ведения пациентов с гематомами малого объема и перевода ТОВГ в хронические. Необходимо отметить, что в связи с этим уменьшается хирургическая активность по отношению к ТОВГ, т.к. даже при средних объемах ТОВГ, но при компенсированном состоянии пациентов, чаще применяется выжидательная тактика. В наших наблюдениях чаще всего оперировались субдуральные гематомы - у 44,6% пациентов (таблица №2). Наиболее высокая летальность наблюдалась у пациентов с внутримозговыми гематомами - 34,5%.

Самая низкая летальность отмечалась у пациентов, оперированных по поводу эпидуральных гематом - у 9,6% пациентов. Это связано с возможностью ранней диагностики эпидуральных гематом в период «светлого промежутка» у пациентов в фазе клинической компенсации. Факторами, влияющими на результаты хирургического лечения острых внутричерепных гематом, являются сроки диагностики и оперативного вмешательства, объем гематомы, возраст пациентов и состояние клинической компенсации пострадавшего. Ранние оперативные вмешательства в первые 3-6 часов после поступления проводились у абсолютного большинства пациентов - 90,1% (610) с верифицированными на КТ субстратами сдавления головного мозга. В результате исследования была определена прямая зависимость исходов операций, помимо сроков их проведения, от объема гематомы, возраста пациентов и фазы клинической компенсации, в состоянии которой проводилась операция (таблица № 3). Резекционная трепанация черепа была проведена у 48,7% (330) пациентов, поступивших в фазе умеренной и грубой клинической декомпенсации.

Создание наружной и внутренней декомпрессии определялось методикой оперативного вмешательства, которое проводилось с подвисочной декомпрессией и расширением объема твердой мозговой оболочки за счет ее пластики. Послеоперационная летальность пациентов,оперированных в последние пять лет по поводу ТОВГ, составила 22,6% (153) пациентов. Идентичный показатель летальности в 1991-1995 гг. составлял 47,3 %. Эти данные соответствуют результатам ретроспективных исследований ведущих клиник мира, где указываются цифры снижения летальности пострадавших с тяжелой ЧМТ: с 50 % в 1988 г. до 20 % в 2005 г. (4). Снижение летальности у пострадавших с ТОВГ было связано с рядом факторов. Это, во-первых, было обусловлено улучшением диагностики с ранним выявлением сдавления головного мозга, связанного с возможностью круглосуточного проведения компьютерно -томографического обследования. Большую роль играет опыт врачей ургентной нейрохирургии и «гематомная настороженность» по отношению к пациентам, находящихся в состоянии алкогольной или наркотической интоксикации, учет развития возможного «светлого промежутка».

Любой сомнительный или тревожный пациент госпитализируется под наблюдение до выяснения диагноза. Во-вторых, это было связано с улучшением анестезиологического и реанимационного обеспечения, выделение и обучение группы врачей реаниматологов специфике нейрореанимации, внедрением методов визуализации, в т.ч. контроля ВЧД, а также совершенствованием технических возможностей наружной и внутренней декомпрессии головного мозга. Основной причиной летальности у пострадавших с ТОВГ явились грубое декомпенсированное состояние головного мозга при уровне сознания у пациентов 3-5 баллов по ШКГ, множественные поражения головного мозга, сопутствующие соматические нарушения.

Заключение и выводы: Результаты исследования указывают на дальнейшее снижение летальности у пострадавших с ТОВГ. Это связано с улучшением диагностики - возможностью круглосуточного КТ исследования, ранним проведением оперативных вмешательств с созданием оптимальной декомпрессии головного мозга, улучшением анестезиологореанимационного обеспечения. Дальнейшее улучшение диагностики и лечения пациентов с острыми внутричерепными гематомами и, связанное с ним снижение летальности, возможно при более ранней доставке пострадавших в специализированное учреждение, применении новых технологий, в т.ч. установления пациентам датчиков для измерения внутричерепного давления, гипотермии головного мозга и др., дальнейшем усовершенствовании анестезиологореаниматологической помощи пострадавшим, формированием отделений нейрореанимации.

Таблица 3 Факторы, влияющие на результаты хирургического лечения

Факторы

Операции в первые 36 ч.

Объем гематомы

Возраст

Фаза клинической компенсации

50-100

мл

>100 мл

До 45 л.

45-65 л.

>65 л.

КК

СК

ДК

2 группа в %

90,1

83,0

17,0

69,1

24,5

6,4

39,8

34,5

25,7

Пациенты (кво)

610

562

115

468

166

43

269

33

175

Летальность %

18,2

17,2

48,7

16,9

27,8

65,4

5,5

15,0

58,8

Пациенты (кво)

111

97

56

79

46

28

15

35

103

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Зотов Ю.В., Касумов Р.Д. Клиническая диагностика гипертензионно-дислокационного синдрома и дифференцированная тактика хирургического лечения пострадавших с черепно-мозговой травмой. РНХИ им.проф. А.Л. Поленова, 1991. C.5.
  2. Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А. «Черепно-мозговая травма». // Клиническое руководство. Москва, 2001. C.14.
  3. Лебедев В.В., Крылов В.В. Неотложная нейрохирургия: Руководство для врачей. М.: Медицина, 2000. 568 с.
  4. Bullock M.R., Chesnut R.Ghajar J. et al. Surgical Management of Traumatic Brain Injury/ Author Group. Guidelines for the surgical management of traumatic brain injury. Neurosurgery, 2006; 58 (3 Suppl.).
  5. Potapov А.А. «Managament of severe Head Injury». WFNS course. Astana, Kazakhstan, 2011.
Год: 2012
Город: Алматы
Категория: Медицина