Аспекты хирургического лечения травматических острых внутричерепных гематом по данным клиники

Травматизм был и остается одной из основных причин смертности, уступая лишь сердечнососудистым и онкологическим заболеваниям. Черепномозговая травма (ЧМТ) относится к наиболее частым видам повреждений, составляя 36 - 40% от всех видов травмы (1), и лидирует среди причин летальности и инвалидизации пациентов. Грозным осложнением ЧМТ является формирование травматических острых внутричерепных гематом (ТОВГ), которые по мере компрессии головного мозга, неминуемо ведут к сдавлению ствола мозга и смерти пострадавшего. В США ежегодно оперируются порядка 100000 человек с внутричерепными гематомами и до 60% при этом умирают или остаются глубокими инвалидами (4). Проблема своевременной диагностики и совершенствования методов хирургического лечения ТОВГ при ЧМТ, конечной целью решения которой является снижение летальности пациентов, является актуальным аспектом современной нейрохирургии.

Цель исследования: На основе использования современных принципов диагностики и лечения тяжелой ЧМТ провести анализ результатов хирургического лечения пострадавших с ТОВГ, оперированных в клинике и определить пути к снижению летальности.

Материал и методы: Количество оперированных пациентов с ТОВГ за последние пять лет составило 677 пациентов, 87% из них были люди трудоспособного возраста. Мужчины составили 85,5%, женщины 14,5%. Учитывались такие показатели у пациентов, как сроки после перенесенной травмы, уровень сознания, степень клинической компенсации. В диагностический комплекс обследования входила компьютерная томография (КТ) головного мозга в круглосуточном режиме в условиях стационара.

Таблица 1 Параметры состояния пациентов с ТОВГ при поступлении

Таблица 2 Распределение ТОВГ по их локализации и сравнительная летальность

Результаты и обсуждение: При анализе полученной информации не учитывались случаи консервативного ведения пациентов с гематомами малого объема и перевода ТОВГ в хронические. Необходимо отметить, что в связи с этим уменьшается хирургическая активность по отношению к ТОВГ, т.к. даже при средних объемах ТОВГ, но при компенсированном состоянии пациентов, чаще применяется выжидательная тактика. В наших наблюдениях чаще всего оперировались субдуральные гематомы - у 44,6% пациентов (таблица №2). Наиболее высокая летальность наблюдалась у пациентов с внутримозговыми гематомами - 34,5%.

Самая низкая летальность отмечалась у пациентов, оперированных по поводу эпидуральных гематом - у 9,6% пациентов. Это связано с возможностью ранней диагностики эпидуральных гематом в период «светлого промежутка» у пациентов в фазе клинической компенсации. Факторами, влияющими на результаты хирургического лечения острых внутричерепных гематом, являются сроки диагностики и оперативного вмешательства, объем гематомы, возраст пациентов и состояние клинической компенсации пострадавшего. Ранние оперативные вмешательства в первые 3-6 часов после поступления проводились у абсолютного большинства пациентов - 90,1% (610) с верифицированными на КТ субстратами сдавления головного мозга. В результате исследования была определена прямая зависимость исходов операций, помимо сроков их проведения, от объема гематомы, возраста пациентов и фазы клинической компенсации, в состоянии которой проводилась операция (таблица № 3). Резекционная трепанация черепа была проведена у 48,7% (330) пациентов, поступивших в фазе умеренной и грубой клинической декомпенсации.

Создание наружной и внутренней декомпрессии определялось методикой оперативного вмешательства, которое проводилось с подвисочной декомпрессией и расширением объема твердой мозговой оболочки за счет ее пластики. Послеоперационная летальность пациентов,оперированных в последние пять лет по поводу ТОВГ, составила 22,6% (153) пациентов. Идентичный показатель летальности в 1991-1995 гг. составлял 47,3 %. Эти данные соответствуют результатам ретроспективных исследований ведущих клиник мира, где указываются цифры снижения летальности пострадавших с тяжелой ЧМТ: с 50 % в 1988 г. до 20 % в 2005 г. (4). Снижение летальности у пострадавших с ТОВГ было связано с рядом факторов. Это, во-первых, было обусловлено улучшением диагностики с ранним выявлением сдавления головного мозга, связанного с возможностью круглосуточного проведения компьютерно -томографического обследования. Большую роль играет опыт врачей ургентной нейрохирургии и «гематомная настороженность» по отношению к пациентам, находящихся в состоянии алкогольной или наркотической интоксикации, учет развития возможного «светлого промежутка».

Любой сомнительный или тревожный пациент госпитализируется под наблюдение до выяснения диагноза. Во-вторых, это было связано с улучшением анестезиологического и реанимационного обеспечения, выделение и обучение группы врачей реаниматологов специфике нейрореанимации, внедрением методов визуализации, в т.ч. контроля ВЧД, а также совершенствованием технических возможностей наружной и внутренней декомпрессии головного мозга. Основной причиной летальности у пострадавших с ТОВГ явились грубое декомпенсированное состояние головного мозга при уровне сознания у пациентов 3-5 баллов по ШКГ, множественные поражения головного мозга, сопутствующие соматические нарушения.

Заключение и выводы: Результаты исследования указывают на дальнейшее снижение летальности у пострадавших с ТОВГ. Это связано с улучшением диагностики - возможностью круглосуточного КТ исследования, ранним проведением оперативных вмешательств с созданием оптимальной декомпрессии головного мозга, улучшением анестезиологореанимационного обеспечения. Дальнейшее улучшение диагностики и лечения пациентов с острыми внутричерепными гематомами и, связанное с ним снижение летальности, возможно при более ранней доставке пострадавших в специализированное учреждение, применении новых технологий, в т.ч. установления пациентам датчиков для измерения внутричерепного давления, гипотермии головного мозга и др., дальнейшем усовершенствовании анестезиологореаниматологической помощи пострадавшим, формированием отделений нейрореанимации.

Таблица 3 Факторы, влияющие на результаты хирургического лечения

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Зотов Ю.В., Касумов Р.Д. Клиническая диагностика гипертензионно-дислокационного синдрома и дифференцированная тактика хирургического лечения пострадавших с черепно-мозговой травмой. РНХИ им.проф. А.Л. Поленова, 1991. C.5.
2. Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А. «Черепно-мозговая травма». // Клиническое руководство. Москва, 2001. C.14.
3. Лебедев В.В., Крылов В.В. Неотложная нейрохирургия: Руководство для врачей. М.: Медицина, 2000. 568 с.
4. Bullock M.R., Chesnut R., Ghajar J. et al. Surgical Management of Traumatic Brain Injury/ Author Group. Guidelines for the surgical management of traumatic brain injury. Neurosurgery, 2006; 58 (3 Suppl.).
5. Potapov А.А. «Managament of severe Head Injury». WFNS course. Astana, Kazakhstan, 2011.