Миниинвазивные вмешательства при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с циррозом печени

Проблема лечения, особенно хирургическое лечение, кровотечении и варикозно расширенных вен по настоящее время является актуальным. Количество больных неуклонно растет, в связи с увеличением числа больных страдающих заболеваниями печени. В данной работе приведен опыт миниинвазивного лечения больных с кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода 3-4 степенью по классификации Paquet. А также лечения больных с угрозой кровотечения, в холодном периоде, лигирование с применением латексных колец. Результаты обнадеживающие.

Актуальность. Проблемы хирургического лечения кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени с осложненным течением, является актуальной по настоящее время, и продолжают возрастать, особенно в последнее время, в связи с возрастанием числа больных, страдающим заболеваниями печени *1.2+. Данная тенденция наблюдается по всему миру, этому способствуют нарушения экологического равновесия, широкое внедрение химических консервантов в пищу, увеличение потребляемых лекарств, а также высокая заболеваемость вирусным гепатитом. По данным ВОЗ через 10-15 лет, ожидается увеличение больных вирусным гепатитом, исходом которого при неадекватном лечении может быть цирроз печени, портальная гипертензия, токсические гепатиты с фульминантным течением. А профузное кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, острая печеночная недостаточность и резистентный асцит, до настоящего времени, не нашли достойного решения.

Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, по данным литературы, и по нашим наблюдениям, возникают в 50-70% случаев у больных циррозом печени. Рецидивы кровотечения возникают у 70% пациентов, в течение первого года после состоявшегося, летальность при каждом эпизоде составляет до 40%. Крайне высок риск рецидива кровотечения, особенно в течение первой недели, достигая до 50% *1, 3,4+. Риск остается высоким до 3 мес. после первого кровотечения, поэтому такие больные нуждаются в динамическом диспансерном наблюдении и активных действиях врача и пациента. Только через 6 мес. после кровотечения, при постоянном лечении и наблюдении врача, критерии риска рецидива из расширенных вен пищевода и желудка стабилизируются.

Накопление знаний о патогенезе заболевания позволило изменить концепцию медикаментозной и диагностической тактики *2, 3, 5, 6,7+.

Одним из критериев прогнозирования возможного рецидива кровотечения является эндоскопический метод оценки состояния слизистой пищевода и анатомические изменения варикозно расширенных узлов. Исходя из этого, для контроля эффективности лечения и прогнозирования риска рецидива, рекомендуется выполнять эндоскопическое исследование у больных, которым проведено консервативное лечение через 12 ч с момента его начала. Наиболее оптимальной и практически приемлемой является классификация Paquet.

Различают 4 степени ВРВ пищевода по Paquet:

  1. Единичные эктазии вен,
  2. Единичные хорошо отграниченные стволы в н/3 пищевода, при инсуфляции частично спадаются,
  3. Вены извитые, узловатые, занимают н/3, и с/3, просвет пищевода сужен, эпителий истончен, появляются красные пятна и кровоизлияния,
  4. Просвет пищевода значительно сужен, вены множество стигм кровотечения.

Наиболее опасны в прогностическом плане ВРВ 3 и 4 степени. Кровотечение возникают у 90% этой группы больных. Непосредственная остановка кровотечения заключается в механическом сдавлении вен зондом методик. Наиболее перспективным и малотравматичным для данной группы пациентов является эндоскопический гемостаз. В мировой практике, и в нашей клинике, применяются следующие виды эндоскопического гемостаза:

  1. Склерозирование вен путем инъекций различных склерозантов (вистарин, варикоцид, этоксисклерол)
  2. Клипирование - эндоскопическим клипатором на вены накладываются металлические клипсы.
  3. Лигирование - перевязка вен латексными кольцами или пластиковыми петлями

Появляющиеся новые группы препаратов и методики не всегда в отдаленной перспективе являются приемлемыми или безопасными. Каждая методика из перечисленных, имеют свои показания и противопоказания.

Цель работы. Обобщить опыт лечение больных с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени, применения миниинвазивных методов и дать сравнительную характеристику, проследить ближайшие результаты. Материалы и методы. Всем поступившим больным с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и кардии желудка проводится стандартный метод обследования *4+ , установленный в клинике. При правильной установке и эксплуатации зонда Блейкмора гемостаз может быть достигнут у 92% больных, позволяя выиграть время для подготовки к выполнению азигопортальных разобщающих и миниинвазивных операций. Проведение противоязвенной и гемокомпонентной терапии узловатые, резко увеличены, сливаются, доходят до в/3, Сангстейкена-Блейкмора, гастротомии и прошивании кровоточащих вен, либо использованием различных эндоскопических способствует эрадикации острых язв и эрозий пищевода, желудка и ДПК. В клинике эндоскопическое лигирование, за последние 2 года, выполнено 20 больным, поступившим в стационар с клиникой острого кровотечения, из ВРВ 3-4 степени, и 12 больным в амбулаторных условиях. Техника выполнения аналогична лигированию геморроидальных узлов.

Для лигирования используется устройство американской фирмы COOK “Shooter saeed multi-band ligator”, Больным одномоментно выполнено лигирование от 23, и до 4 варикозных вен. Все больные, перенесшие эндоскопическое лигирование со стабильными показателями крови, хорошими реологическими данными выписаны на амбулаторное лечение. Ближайшие результаты прослежены в течении 1,5 лет.

В 1-е сутки у больных развиваются отек и ишемия тканей в зоне лигирования. На 2-3 сутки некроз узла, на 4-6 сутки отторжение некротических тканей, на 7-14 - эпителизация изьязвления и со 2 недели происходит рубцевание в зоне бывшей вены.

Таким образом, практика активного ведения больных с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, обусловленной синдромом портальной гипертензии постоянно совершенствуется, благодаря появлению новых данных о патогенезе заболеваний, новых технологий.

Благодаря применению эндоскопических методов гемостаза, у больных группы «В и С» по Чайлду, удалось снизить летальность, и предупредить рецидив кровотечения у больных с циррозом печени.

Рисунок 1 - Степени ВРВ пищевода по Paquet

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Майер 720 с. Elsyed bleeding esophageal varices:S.S., Farag M.F., Azzam F. et al. Endo-scop.enterology Week, Paris, 2-6 Nov., 1996. 
  2. Корочанская Н.В., Дурлештер В.М., Усова подготовка больных циррозом печени при разобщения Материалы Российского— С. 87 - 88.
  3. Дурлештер В.М.,Прецизионные хирургические технологии из варикозных гастроэзофагеальных вен / заболеваний пищевода // Материалы учредительного съезда Российского гепатита. — М.: ГЭОТАР, 2004. —Emergency medical treatment of Abstr. Fifth United Europ. Gastro- T87-88.
  4. О.А. и др. операциях заболеваний учредительного гастроэнтерологов. Предоперационная азигопортального пищевода // съезда Сочи: 2004.
  5. Ключников О.Ю. в предупреждении Физиология научной общества и др. кровотечений патология программы хирургов- гастроэнтерологов. — Сочи: 2004. — С. 135-136.
  6. Ибадильдин А.С., Амантаева К.К. Желудочно кишечное кровотечение, современные аспекты диагностики (обзор литературы). //Вестник Казахский Национальный медицинский университет , №1, 2012. / Материалы Международной научно-практической конференции: «Диагностика и лечение желудочно-кишечных кровотечений. Проблемы. Перспективы». 23 декабрь 2011г.
  7. Ибадильдин А.С., Амантаева К.К., Аталыков Б.и др. Алгоритм лечение острых желудочно кишечных кровотечении. Международный журнал «Морфология и доказательная медицина». №3-4. 2011 С. 32.
  8. Ибадильин. А.С., Амантаева К.К. и др. Современные принципы консервативного лечения острых желудочно-кишечных кровотечении. Международный научно-практический журнал «Морфология и доказательная медицина». № 3-4, 2011. С.32-34.
Год: 2012
Город: Алматы
Категория: Медицина
loading...